다른 성격 장애에 비해 반사회성 성격 장애는 상담 현장에서도 보기 쉽지 않습니다. 성격 역동의 특성 상 기능이 좋은 반사회성 성격 장애는 다른 사람을 착취하느라 바쁘기 때문에 상담을 받으러 오지 않거든요. 하지만 기능이 좋지 않은 반사회성 성격 장애는 다릅니다. 최근에 기능이 좋지 않은 반사회성 성격 장애 케이스를 보게 된 참에 정리를 해 봅니다.
기능이 좋지 않은(단순히 지능이 낮다거나 사회 부적응 문제가 있다거나 하는 말이 아니라 심리 상태가 불안정할 정도로 damage를 입은 경우를 말합니다) 반사회성 성격 장애가 (자발적으로든 비자발적으로든) 상담을 받으러 왔을 때 가장 조심해야 하는 건 뭘까요?
바로 자살 위험성입니다. 심리적으로 불안정한 반사회성 성격 장애의 자살 위험성은 의외로 굉장히 높은 편이고 자살 시도를 했을 때도 성공 확률이 매우 높기 때문입니다. 이를 다른 B군 성격 장애의 양상과 비교해 보겠습니다.
연극성(HLH) 성격 장애는 가장 중요한 역동이 최대한의 관심을 끌어내는 것입니다. 게다가 위험회피기질도 낮아서 두려움이 별로 없기 때문에 자살 시도 빈도는 가장 높고 자살에 대한 보고도 많지만 대개는 제스쳐(gesture)에 그칩니다. 왜냐하면 자살 시도의 의도 자체가 죽음으로 고통을 끝내려는 게 아니라 주변 사람의 관심을 받는 것이기 때문이죠. 그래서 얼핏 보기에는 가장 위험해 보이지만 사실 상 자살 위험성은 가장 낮은 편입니다.
이에 비해 자기애성(HMH) 성격 장애는 자기애 상처(Narcissistic Injury)의 고통을 둔화시키려고 자살 시도를 합니다. 일반적으로 자기애성 성격 장애는 평소 죽음에 대해 숙고하지 않지만 자기애 상처를 심하게 입은 경우 이 상처를 곰씹는 것보다는 자신을 해함으로써 고통을 견디는 것이 더 낫다고 믿기 때문에 자해를 하는 빈도가 높고(연극성 성격에 비해서도 자해 심각도가 높은 편입니다) 자살 시도까지 연결되는 경우는 죽으려는 의도가 없음에도 선택하는 도구의 치명도(fatality)가 높기 때문에 자살 성공 가능성이 높아집니다. 연극성 성격이 손목을 긋는다면 자기애성 성격은 목을 긋는 식으로 행동하기 때문에 위험합니다. 도가 지나쳐 사망하는 경우이죠.
마지막으로 반사회성(HLL) 성격은 연극성이나 자기애성과 달리 사회적 민감성이 낮은 유형이므로 다른 사람을 개의치 않습니다. 반사회성 성격이 자살을 고려하는 이유는 자신의 평판과 명예, 지위가 추락하는 걸 참지 못하기 때문인 경우가 많습니다. 그래서 자살 도구도 가장 치명적인 걸 택하기 쉽고 다른 사람의 이목을 고려하는 다른 B군 성격과 달리 사후에 자신이 자신이 어떻게 보이든 신경쓰지 않기 때문에 목을 매거나 투신처럼 육신의 손상 정도가 큰 방법을 택하기 쉽습니다.
그러므로 자살 위험성을 기준으로 대략 순위를 매기면,
반사회성 > 자기애성(수동-공격성) > 연극성 순이 됩니다.
그러므로 B군 성격인 내담자를 상담하실 때는 겉으로 느껴지는 느낌과 자살 위험성이 반대 방향이라고 가정하는 것이 안전합니다.
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자살 위험 내담자를 대하는 상담자가 상담 중 명심해야 할 몇 가지 지침을 정리해봤습니다.
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상담 첫 회기부터 상담자가 전적으로 내담자 편이라는 점을 분명히 하라. 자살하려는 사람은 대부분 세상에 자기 편은 아무도 없다고 느낀다. 그러므로 당신이 그의 편이 되어 주거나 아예 "나는 당신의 편입니다"라고 말하는 것이 필요할 수도 있다.
* 내담자가 존중받고 진심으로 보살핌을 받는다는 느낌을 받게 하려면 어떤 것도 내담자와 당신 사이를 가로막지 않도록 상담실 공간을 배치하라. 커다란 책상을 사이에 두고 마주보는 것은 내담자에게는 "너무 가까이 오지 마시오"라는 의미이다. 자살하려는 사람과는 가능한 '가까이' 할 필요가 있다.
* 자살하려는 내담자를 상담하는 도중에 내담자의 감정 몰입과 집중을 방해하고 상담의 흐름을 끊어놓을 수 있는 어떠한 방해(전화벨, 상담실 안으로 누가 들어오는 것 등)도 막아야 한다.
* "원하는 곳에 앉으세요"라고 말하는 것도 자살하려는 사람에게는 커다란 배려가 될 수 있다. 아무것도 통제할 수 없다고 느끼는 사람에게는 어디에 앉고 싶은지를 정하는 것도 통제감을 느끼는데 도움이 된다.
* 신뢰라는 주제에 대해 개방적으로 이야기하라. "과거에 당신을 도와주었던 사람이 있었나요?"라고 물어보라. 그렇다고 대답하면 그의 노력이 도움이 되었는지 물어보라.
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자살하려는 사람의 일생에 대해 어떤 긍정적인 측면도 알아내지 못한 채 첫 상담 회기를 끝마쳐서는 안 된다. 최소한 과거의 성공, 성취 또는 삶을 긍정하는 행동이나 꿈, 욕구 같은 것이라도 알아내야 한다. 대부분의 경우에 자살하려는 사람은 처음 몇 번의 상담 회기 대부분을, 또는 거의 전부를 자신이 얼마나 괴롭고 혐오스러운 존재인가에 대해 설명하는데 사용하며, 그리하여 그가 자살할 만한 사람이라는 것을 인정받으려고 하기 때문이다.
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치료 동맹을 형성하는데 있어 당신이 연합할 부분은 자살하려는 내담자의 건강하고 삶을 긍정하는 부분이라는 점을 명심하라. 죽고 싶어하는 부분이나 죽으려는 부분과 연대를 해서는 안 된다. 관계 형성 시 당신이 만들어 놓은 인간적 연결로 말미암아 자살 위험성이 직접적으로 줄어들기 때문이다.
출처 : '자살 심리치료의 실제' 중 일부 내용 발췌 및 요약
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2010년 11월 13일 대전 침례신학대학교에서 열린 중독심리학회 창립기념 학술대회에서 발표된 도박 중독 관련 자료입니다.
포함된 내용의 소 제목은 다음과 같습니다.
* 도박중독치료는 왜 어려운가* 도박중독자에 대한 심리평가는 필요한가* 도박중독치료에서 진단은 중요한가* 도박중독자의 자살 위험성은 과연 높은가* 도박중독자는 언제 치료 장면에 끌어들이나* 도박중독을 스스로 치료할 수 있나* 동기강화상담이 통하지 않으면 어떻게 하나* 직접적인 조언은 도박자의 자율성을 침해하는가* 도박 이야기를 하지 않아도 치료가 되나* 도박자는 진정으로 도박을 끊고 싶어하는가* 단도박이 중요할까, 삶의 변화가 중요할까* 도박중독치료의 긍정 심리학적 적용은 어떻게 하는가* 도박중독자를 감시, 통제하는 것은 효과가 있나* 도박중독치료에 걸림돌이 되는 가족의 문제는 무엇일까* 가족에 대한 치료적 개입이 과연 필요할까* 도박중독자와 가족 중 누구를 먼저 상담해야 하는가* Total Abstinence or Controlled Gambling?* 도박중독은 정말 마음의 병이기만 할까* 도박중독자의 가정에서 재정 분리는 왜 중요한가* 채무 변제 관리는 왜 해야 하는가* 도박중독자가 숨겨 놓은 적은 액수의 빚* 단도박 모임과 신앙 생활은 하는 것이 좋은가* 도박중독자의 집단 상담은 필요한가* 도박중독자에게 직업 재활은 필요한가* 도박중독자를 위한 거주 시설은 필요한가* 도박중독자에게 의무 상담이 도움이 되는가* 도박중독치료에서 약물 치료는 필요한가* 도박중독치료에서 재발은 불가피한가* 도박중독치료의 종결 시점은 어떻게 아나* 도박중독치료에서 치료 성공률이 의미 있을까* 도박중독치료에서 개인 정보 보호의 중요성* 향후 도박 중독의 추세 전망
간단한 PPT자료이기는 하지만 도박중독치료와 관련해 현장에서 실제로 이야기되는 내용을 많이 담고 있습니다.
필요한 분들은 아래의 첨부 파일을 내려받아 사용하시면 됩니다.
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