2017년 10월 24일 광진구 청소년상담복지센터 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
조현병(예전 정신분열병)은 정신병리학 분야에서 가장 큰 영역을 차지하는 정신장애라서 제대로 다루려면 한 학기 강의로도 부족하고 핵심적인 부분만 다뤄도 하루종일이 모자라기 때문에 상담 장면에서 일하는 임상가들이 꼭 알아야 할 핵심적인 내용만 추려서 3시간 짜리 강의안으로 만들었습니다.
목차는 다음과 같습니다.
1. 개관
2. 주요 증상과 임상 양상
3. 원인
4. 치료
5. 조현병의 심리검사 sign
표지를 빼면 겨우 27장으로 구성된 강의안이라서 조현병을 comprehensive하게 공부하실 분들은 당연히 다른 참고 서적을 보셔야 합니다.
이 강의안에 포함된 주요 내용은 아래와 같습니다.
* 신경증 VS 정신증
* 조현병 스펙트럼 장애(도표)
* 조현병이란(정의)
* 조현병의 진단 기준
* 양성증상, 음성증상
* 조현병의 양성 증상들
* 조현병의 음성 증상
* 조현병 증상의 유형
* 조현병의 임상 양상
* 조현병의 경과
* 조현병의 원인
* 조현병의 치료
* 개인심리치료의 원칙
* 조현병의 심리검사 sign
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임상 전공자들에게는 굳이 이야기 할 필요 없어서 안 하지만 제가 상담자들을 만나는 자리(강의, 수퍼비전, 세미나 등)마다 매번 마르고 닳도록 말씀드리는 주제가 하나 있습니다.
앞으로는 이 공부를 해야 하고 이제 더 이상 미뤄서는 안 된다는 겁니다. 그게 뭐냐...
바로
정신병리학과 정신의학진단체계입니다. 둘은 밀접하게 관련되어 있으니 결국은 정신의학(더 깊게는 정신약물학까지)을 공부하라는 말이 되겠습니다.
제가 수련받던 당시와 달리 상담 분야에 계신 전문가들도 이제는 심리평가의 필요성과 유용성에 눈을 떴기 때문에 심리검사도구에 대해서는 공부하려 하고 활용하고 싶어 합니다. 하지만 정신의학에 대해서는 그걸 꼭 배워야 하는지 의구심을 갖는 분들이 많습니다.
예전에는 상담과 임상이 어느 정도 분리되어 있어 증상이 심하고 진단을 받아서 약물 치료를 해야 하는 '환자'는 병원에 가고, 심리적인 문제만 있고 그 정도 역시 심하지 않아 상담으로 충분히 치유가 가능한 '내담자'는 상담 기관으로 왔기 때문에 굳이 정신병리학이나 정신의학진단편람을 공부할 필요가 없었습니다.
하지만 이제 시대가 바뀌었습니다. 상담의 수요가 폭증하여 상담자의 공급이 달리는 것과 맞물려 병원과 상담 기관의 구분이 점차 모호해지고 있는데 정신건강의학과에서 진료를 받는 것에 대한 심리적 저항감이 많이 약해져서 약물 치료까지는 필요하지 않지만 대인 관계 갈등이나 부적응 등의 문제로 상담을 필요로 하는 사람들도 병원에 많이 갑니다.
그래서 병원에서는 이러한 수요에 대응하기 위해 점점 임상심리학자에게 심리치료의 영역을 개방하는 추세입니다(제가 수련받던 당시만 해도 병원에서 임상심리학자가 할 수 있었던 건 의사가 리드하는 집단상담의 co-therapist로 들어가는 정도가 고작이었던 것과 비교해 보면 얼마나 많이 달라졌는지 실감할 수 있습니다).
반대로
상담 현장에는 점점 약물 치료를 병행해야 할 정도로 상태가 심한 '환자'군이 늘고 있습니다. 살기가 힘들어지고 사람들이 버틸 수 있는 정신력이 점점 더 고갈되어 그런 것인지, 상담의 대중화로 인해 그동안 대증 요법에만 기대던 사람들이 이제는 제대로 된 도움을 받기 위해 나오기 때문에 그런 것인지는 모르겠지만 어쨌거나 상담만으로는 치유의 한계가 있는 사람들의 수가 급격히 늘어났습니다. 심리평가에 관심을 갖게 된 계기를 상담자들에게 물어보면 조현병(과거의 정신분열병)인 것 같은 증상을 호소하는 내담자가 너무나 많아져서 정확한 진단을 위해서 심리평가를 해야 할 필요성이 생겼다는 답을 자주 듣게 됩니다.
그만큼 정신병리적인 지식과 진단 기준을 알아야 사례 개념화를 할 수 있는 내담자의 수가 만만치 않게 많아졌다는 것이죠.
상담자가 정신의학을 공부해야 하는
또 한 가지 이유는 이미 병원 등 다른 기관에서 치료를 받은 경험이 있는 환자들이 찾아올 경우 진단서, 의료 기록, 병력 청취 등을 통해 어떤 문제로 그동안 치료를 받아왔는지 알아야 하고 그러자면 정신병리학에 대한 지식이나 진단 기준 등을 알아야 하기 때문입니다.
DSM과 같은 정신진단편람을 임상심리학자만 익혀야 하는 시대는 이미 가고 있습니다. 물론 상담가와 임상심리학자의 직능이 엄격히 구분되어 있는 일부 기관에서는 어느 정도 버틸 수 있을 겁니다. 그렇더라도 상당한 불편을 느낄테고 상담자가 직접 심리평가를 실시하고 진단편람에 의거해 진단까지 해야 하는 기관으로 옮길 수가 없을테니 우물 안의 개구리가 되는 위험 부담도 감수해야 할 겁니다.
임상심리학자들이 상담을 공부해야 하는 만큼 상담심리학자들이 심리평가, 정신의학에 대해 공부를 해야 하는 시대가 되었습니다.
이 글을 읽는 선생님들은 어떤 선택을 하시겠습니까?
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결론부터 말씀드리면
심리평가보고서의 기본 형식을 유지하려고만 지나치게 애쓰지 말고 과감히 빼는 것도 하나의 방법입니다.
저는 아예 심리평가보고서 작성 시 결과 부분을 '인지 기능(Cognitive Functioning)'과 '성격 및 정서(Personality & Emotion)'의 두 영역으로만 나누어 쓰는 걸 연습하라고 권하는 편입니다.
왜냐하면 '지각 & 사고' 영역을 어떻게든 끼워넣으려고 애쓰는 과정에서 통합적인 기술에 문제가 생기는 걸 너무나 많이 봤기 때문에 그렇습니다.
인지 기능 영역이야 지능 검사 결과로 기술하면 되고 성격 및 정서 영역이야 참고할 검사 sign들이 많지만 '지각 및 사고' 영역은 좀 애매합니다. 게다가 '지각'과 '사고'를 한데 합치다 보니 더더욱 마땅치 않게 되었죠. 그래서 결국 로샤 검사의 Structural Summary의 지표 몇 개에만 의존하여 '지각 및 사고' 영역을 기술하는 임상가들이 대부분입니다.
문제는 그렇게 작성한 뒤 제대로 cross checking하지 않으니 보고서를 작성한 후에 다시 읽어보면 '지각 및 사고' 영역만 생뚱맞고 통합이 안 되는 경우가 허다합니다.
그래서 저는 다음과 같이 작성하기를 권합니다.
1. '지각'이 피검자에게 중요한 문제가 아닌 대부분의 경우 '지각 및 사고' 영역을 따로 만들지 말고 인지 기능 영역의 맨 뒷부분에 BGT 결과와 로샤 검사의 일부 결과를 참고하여 간략하게 기술할 것. 즉 인지 기능 영역과 성격 및 정서의 두 영역을 중심으로 작성할 것2. 정신분열병 등의 SPR spectrum 장애나 양극성 장애처럼 사고 과정 또는 사고 내용 상의 장해를 별도로 기술할 필요가 있는 경우는 '지각 & 사고'가 아닌 '사고 과정 및 내용(Thought Process & Contents)' 영역을 따로 만들어 기술할 것3. 1에서 언급했듯이 '지각'이 피검자에게 중요한 문제인 경우(이 경우는 이미 지각을 주로 측정하는 검사를 실시했을 것이므로) '주의 집중력(Attention & Concentration)', '기억 기능(Memory Functioning)'처럼 별도의 영역을 만들어서 기술할 것
제가 볼 때 이 문제는 '지각'과 '사고' 영역을 어설프게 한데 붙여놔서 생기는 것이니 별개의 영역으로 구분해 다루는 것이 심리평가보고서를 작성할 때 피검자의 기능 영역을 좀 더 명확하면서도 통합적으로 기술하는 방법이라고 생각합니다.
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2013/07/03 12:01
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월덴지기님과 효주란님께서 심리평가 보고서의 인지와 정서/성격 중간에 있는 [지각 & 사고] 영역 기술에 대해 설명해주셨습니다. 저도 이 부분을 어떻게 써야 할지 고민이 많았던 시절이 있..
심리평가를 잘 하려면 DSM에 익숙해야 한다는 말은 임상심리전문가 과정을 밟는 임상심리학자들에게는 굳이 강조할 필요가 없는 어찌보면 뻔한 조언입니다.
수련 제도 자체가 정신건강의학 관련 분야를 염두에 두고 만들어진데다 대학원부터 DSM 체계에 따른 심리평가보고서 작성을 하지 않을 수가 없는 환경이니까요.
그런데 임상심리학자가 아닌 상담심리학자나 기타 정신건강 관련 분야의 전문가들에게는 DSM에 따라 피검자를 분석하는 것이 매우 낯설고 어색한 일일 수 있습니다.
물론 DSM도 여러 가지 단점이 있고 그런 단점들 때문에 계속 개정판이 나오고 있습니다. 하지만 현재 임상 장면에서 심리평가를 할 때, 특히 진단이 필요한 피검자를 formulation할 때에는 DSM에 따른 다양한 정신 장애를 가설로 설정한 뒤 심리검사 결과를 통해 이 가설을 검증하는 것이 훨씬 효율적일 뿐 아니라 피검자에게 치명적일 수도 있는 오류를 줄이는 방법입니다.
DSM을 활용하지 않을 때의 가장 큰 문제는 평가자의 사전 지식과 정신병리 지식의 수준에 따라 가설의 수준이 결정된다는 것입니다.
예를 들어 대학의 학생생활상담소에서 대학생의 진로와 연애 문제만 주로 상담한 상담자가 DSM 체계를 모르면 정신분열병이 발병해서 문 밖 출입이 어려운 피검자를 정확하게 진단하고 평가하는 것이 매우 어려울 겁니다. 정신분열병 환자에 대한 frame 자체가 없으니까요.
그러니 아직도 불완전하기는 하지만 심리평가를 잘 하기 위해서는 최소한 기존의 DSM 체계에 대한 완벽한 이해가 필수적입니다. DSM도 모르면서 심리평가를 잘 하려는 건 무모한 욕심입니다.
최소한 Axis 체계와 10가지 장애 범주를 명확하게 구분하고 각 범주에 속한 장애들의 변별 진단을 할 수 있을 정도의 지식은 갖고 있어야 합니다.
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예를 들어 이미 정신분열병으로 진단을 받고 오랜 기간동안 입퇴원을 반복하며 치료받던 환자에게 심리평가를 실시하였더니 normal profile에 준하는 결과가 나와 당황하는 평가자가 많습니다. 심리평가 결과를 따르자니 진단을 내릴 수가 없고 과거 진단과 병력을 따르자니 이를 지지하는 검사 sign이 도통 없으니 고민이 될 수 밖에 없습니다.
심리평가에 대한 자신감이 부족한 평가자일수록 과거 진단을 그대로 베끼고 없는 검사 결과를 쥐어짜 심리평가보고서를 씁니다. 참 안타까운 일입니다.
제가 볼 때 이런 경우는 두 가지 중 하나입니다.
첫째. 실제로 정신분열병 환자가 맞고 초발 때 증상을 잘 잡아서 완전히 관해된 상태인 경우가 있을 수 있습니다. 하지만 장애 진단의 재평가가 아니라면 이런 환자는 다시 평가를 받으러 기관을 방문할 일이 없습니다. 약물 치료를 받으면서 잘 적응하고 살테니까요. 그러니 뭔가 문제가 있어서 재평가가 필요한 것일테고 증상이 남아 있어서 재평가가 의뢰된거라면 당연히 심리검사에서 이를 반영하는 검사 sign이 나타나야 합니다.
게다가 완전히 관해된 SPR, residual type이라고 해도 양성 증상은 잡혔어도 음성 증상은 남아 있는 경우가 많아서 restricted affect 등이 검사 sign에서 나타납니다. 완전히 정상적인 profile이 나올 수는 없습니다. full battery에 속하는 모든 검사에서 아무런 sign이 나타나지 않는다는 건 말이 되지 않습니다. 첫번째 경우는 상당히 드문 일에 속합니다.
둘째. 이전에 잘못 진단해서 말도 안되는 치료를 한 케이스입니다. 개인적으로 이건 의료사고에 해당한다고 보는데 환자의 지능이 낮은 걸 간과했거나 SES가 낮거나, 재산 분배 등의 가족 갈등을 파악하지 못했거나, secondary gain이 있거나 등등의 외부적인 이유를 제대로 파악하지 못한 상태에서 환자내지는 보호자의 증상 보고만 믿고 기계적으로 진단한 경우입니다.
두번째 경우인지 확인하기 위해서는 이전 진단 시 제대로 된 자격을 갖춘 임상심리학자가 심리평가를 실시했는지 확인하면 됩니다. 제 경우는 심리평가보고서와 원자료까지 모두 의무기록복사를 신청해서 가져오라고 보호자에게 부탁합니다. 심리평가를 실시하지 않고 단순 문진만 갖고 진단해서 치료한 경우는 오진했다고 생각하는 것이 안전합니다. 임상 현장에서 의외로 오진하는 케이스가 굉장히 많다는 걸 명심해야 합니다.
기본적으로 심리평가보고서가 없는 진단은 무시하는 것이 현명하며 아무런 정보가 없는 상태에서 blinded test를 하는 것이 선입견에 의한 평가 결과 왜곡을 막을 수 있는 방법입니다.
물론 심리평가가 만고불변의 진리가 아니기 때문에 심리평가에도 잡히지 않는 SPR이 있을 수도 있으니 주의 관찰할 필요는 있지만 심리평가 결과 상 SPR spectrum에 전혀 속하지 않는 사람을 이전 치료력에만 기초해서 진단하는 건 그야말로 소설을 쓰는 것과 다름없습니다. 그럴거면 뭐하러 심리평가를 실시합니까?
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