이 포스팅을 하는 이유는 제가 심리평가 supervision을 하면서 '이 수검자가 정신증인가요?', '병원에 보내 약물 치료를 해야 할까요?'가 가장 많이 받는 질문 중 하나이기 때문입니다. 그러니까 상담 장면에서 일하는 임상가들에게는 주요우울장애와 함께 가장 긴장되는 정신 장애가 정신증(Psychosis)이라는 이야기지요. 정신증이라는 걸 간과하고 상담에만 집중하다가 증상이 악화되어 약물 치료를 할 시기를 놓치는 것만큼 땅치고 후회하는 일이 그렇게 많지는 않으니까요.
물론 레알 정신증 환자는 병원으로 곧바로 가는 경우가 대부분이기 때문에 상담자가 정신증이 발병한 환자를 만날 일은 매우 드물지만 그래도 한번 정리해 둡니다.
MMPI-2로 국한해 설명하는 이유는 주요우울장애의 전형적인 검사 sign들을 설명할 때와 마찬가지로 청소년기에 발병하는 정신증이 성인의 경우보다 더 드물기 때문에 크게 신경쓰지 않아도 되기 때문에 그렇습니다.
MMPI-2를 기준으로 정신증(Psychosis)이라면 다음과 같은 전형적인 양상을 따릅니다. 이걸 모두 충족해야 정신증으로 진단할 수 있다는 말은 아니지만 이 조건들에서 멀어질수록 정신증이 아닐 가능성이 크다는 의미 정도로 받아들이시면 좋습니다.
* 타당도 척도 : 정상 수준
: 진짜 정신증이라면 현실 검증력이 손상되므로 고통감을 호소할 겨를이 없습니다. 특히 F척도가 상승한다면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다. F척도는 당연히 임상 척도, 그 중에서도 정신증 4척도(Psychotic Tetrad)인 6, 7, 8, 9척도와 상관이 높으니 6, 7, 8, 9번 척도가 상승했다고 해도 F척도가 상승했다면 정신증이라서가 아니라 수검자가 고통감을 호소해서 F척도가 상승했기 때문에 덩달아 상승한 겁니다. DSM-IV 기준으로 편집성 조현병이라면 오히려 K척도 등의 방어 타당도 척도가 상승했으면 상승했지 F척도가 상승하지는 않습니다.
정신증이 아닌데 정신증처럼 보이려는 의도를 반영하는 F(P)척도나 이차 이득을 반영하는 FBS 척도가 상승했다면 더더욱 정신증이 아닙니다. 그러니 정신증을 고려하려면 일단 타당도는 깔끔하게 normal 수준으로 나와야 합니다.
* 임상 척도 : 6-8/8-6, 7-8/8-7, 8-9/9-8 코드 패턴
: 임상 척도에서 정신증을 고려할 수 있는 코드 패턴은 위의 3개 뿐입니다. 8번 척도만 단독 상승하는 정신증은 아주 드물기 때문에 신경쓰지 않으셔도 됩니다. 이를 제외한 나머지 임상 척도는 상승하면 안 됩니다. 특히 1, 2, 3 척도와 같은 신경증 척도가 함께 상승한다면 십중팔구는 정신증이 아닙니다. 5번, 9번 척도만 하강하고 나머지는 모두 65T 이상으로 상승하는 양상을 보인다면 정신증이 아니라 적응 장애나 PTSD를 고려하셔야 합니다. 또한 위의 코드 패턴은 누가 봐도 확실한 수준으로 상승해야 합니다. 그러니까 코드 패턴에 포함된 척도를 제외한 다른 척도들은 확실히 낮아야 한다는 말입니다.
* 재구성 임상 척도 : 임상 척도의 코드 패턴과 동일해야 함
: 예를 들어 6-8 코드 패턴이라면 재구성 임상 척도에서도 당연히 RC6-RC8 코드 패턴이 나와야 합니다. 다른 재구성 임상 척도가 함께 상승하거나 특히 RC8 척도가 유의미하지 않은 경우(매우 자주 발생합니다) 정신증이 아니며 소척도 연결 분석을 해야 한다는 의미입니다.
* 성격 병리 척도 : 모든 척도 normal
: 성격 병리 척도 해석에서 주의할 사항은 PSYC 척도가 유의미하면 오히려 정신증이 아닐 가능성이 커진다는 겁니다. 보통 PSYC 척도는 F척도와 상관이 높아서 수검자가 증상을 심하게 호소할수록 상승합니다. 따라서 F척도가 상승했다면 굳이 해석할 필요가 없고 만약 F척도가 상승하지 않았는데 PSYC 척도가 유의미하다면 내용 소척도 중 BIZ2(조현형 성격 특성) 척도가 유의미한지 확인해보세요. 보통 BIZ2 척도가 상승할 때(A군 기질인 경우) PSYC 척도가 동반 상승하는 경우가 많습니다. 사실 상 PSYC는 정신증과 거의 관련성이 없다고 생각하시는 게 좋습니다.
* 내용 척도 :∧패턴 + BIZ 척도 유의미
: MMPI-2의 경우 가운데 5개의 내용 척도만 상승하고 양쪽의 10개 척도는 상승하지 않는 패턴을 보입니다. 특히 상승하는 척도 중 BIZ 내용 척도만큼은 반드시 유의미해야 합니다. 이것만으로는 충분하지 않기에 소척도 연결 분석을 해야하지만 어쨌거나 최소한 BIZ 내용 척도는 유의미해야 합니다. 임상 척도 때와 마찬가지로 FRS, DEP, OBS, HEA와 같은 신경증 관련 척도들이 함께 상승하면 정신증일 가능성이 현저히 줄어듭니다.
* 보충 척도 : 물질 중독 척도 미상승
: 임상 소척도에서 설명드리겠지만 지각의 왜곡을 반영하는 Sc6 임상 소척도가 유의미하더라도 MAC-R, AAS와 같은 물질 중독 척도가 상승하면 술이나 마약, 불법 약물 등에 의해 환청, 환시 등이 발생하는 것일 수 있기 때문에 지각의 왜곡이 물질 중독에 의한 것이 아니라는 보장이 필요합니다. 따라서 물질 중독 척도는 모두 유의미하지 않은 수준에서 유지되어야 합니다.
* 임상 소척도 : Sc6 소척도 유의미
: 8번 척도에는 6개의 소척도가 있는데 정신증과 가장 상관이 높은 건 Sc6(기태적 감각 경험) 소척도입니다. 환청, 환시처럼 지각의 왜곡을 평가하는 척도이기 때문에 정신증이려면 반드시 Sc6 소척도가 유의미한 수준으로 상승해야 합니다. 거기에 애착 외상에 의해 영향을 받는 Sc1, Sc2 소척도의 점수가 Sc6 소척도 점수보다 높으면 안 됩니다. 전형적인 정신증이라면 Sc3, Sc4, Sc5, Sc6 소척도 위주로 상승하고 특히 Sc5, Sc6 소척도 점수가 가장 높게 나타납니다.
만약 6-8 코드 패턴이라면 Pa3가 아닌 Pa1, Pa2 소척도가 6번 척도의 상승을 견인해야 하고 8-9 코드 패턴이라면 분열정동장애를 고려해야 하기 때문에 Ma1, Ma2, Ma4 세 소척도가 9번 척도의 상승을 견인해야 합니다. 이외의 경우라면 6-8, 8-9 코드 패턴이라도 정신증이 아닐 가능성을 고려해야 합니다.
* 내용 소척도 : BIZ1 소척도 유의미
: 전형적인 정신증은 '지각의 왜곡'과 '사고 장애'라는 두 개의 축으로 구성되어 있습니다. 지각의 왜곡을 측정하는 게 Sc6(기태적 감각 경험) 임상 소척도라면 사고 장애를 측정하는 게 BIZ1(정신증적 증상) 내용 소척도입니다. 그러니까 BIZ1 소척도까지 상승해야 정신증 진단이 완성되는 겁니다.
다시 말씀드리지만 모든 정신증이 위에서 언급한 조건들을 그대로 충족하는 건 아니지만 위의 조건을 모두 충족하는 수검자는 정신증일 가능성이 매우 큽니다. 그리고 조건에서 벗어날수록 정신증일 가능성이 점점 줄어드는 것이니 선생님들이 만나는 수검자의 MMPI-2 검사 sign들이 제가 제시한 조건들과 얼마나 부합하는지 한번 비교해 보시기 바랍니다.
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Kleiger 박사가 1999년에 내놓은 '장애적 사고와 로샤'의 후속작에 해당하는 책, '정신증의 로샤 평가(Rorschach Assessment of Psychotic Phenomena, 2017)'를 북 크로싱합니다.
제목 그대로 정신증을 평가하는 최신 로샤 연구 결과를 집대성한 책입니다만 현장에서 정신증 환자를 평가하는 임상가를 위한 책이 아니라 로샤 연구를 하는 학자나 연구자를 위한 책이라서 아쉬움이 남습니다.
자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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이 책은 1999년에 '장애적 사고와 로샤'를 내놓았던 Kleiger박사의 후속작에 해당합니다.
이 책에서 Kleiger 박사는 Psychosis의 현상학을 '와해', '비논리성', '언어와 사고의 빈곤', '병식의 결여'라는 네 개의 차원으로 구분하고 이를 로샤로 평가하는 법을 제시하고 있습니다.
Kleiger 박사의 전작을 읽어보지 않은 임상가라면 여기까지 읽고 제목을 봤을 때 '이 책을 읽으면 로샤 검사로 정신증을 어떻게 변별 진단하는지 알 수 있겠구나'하고 기대할 수 있지만 안타깝게도 이 책은 그 기대를 충족하지 않습니다.
이 책에는 Rorschach와 Rapaport, Holt에 대한 이야기와 사고장애지표(TDI), 종합체계(CS), R-PAS에 대한 내용이 절반을 차지하고 나머지 반은 '와해', '비논리성', '사고와 언어의 빈곤', '병식의 결여'에 대한 로샤 연구 결과로 채워져 있습니다.
그래서 이 책을 읽어야 하는 대상은 현장에서 정신증 환자를 평가하는 임상가가 아니라 로샤 연구를 하는 학자나 연구자입니다. 물론 4부에서는 조현병 스펙트럼과 양극성 장애, 주요 우울증, 성격 장애, 꾀병, 아동 및 청소년 정신증을 로샤로 변별하는 이야기도 조금 나오기는 하지만 대부분 혼재된 연구 결과만 제시하기 때문에 읽을수록 실망할 겁니다. 따라서 저처럼 현장에서 잔뼈가 굵은 노장의 로샤 지표에 대한 노하우를 기대하는 분이라면 굳이 읽을 필요 없는 책입니다. 이 책의 전작을 읽었더라면 당연히 pass했을 책입니다.
이준득 선생님이 번역에 공을 많이 들이셨는지 책장은 쉽게 넘어가지만 연구 결과를 집대성한 책이어서 그런지 각 장이 끝날 때마다 제시되는 참고문헌의 양 조차도 엄청납니다. 총 361페이지 분량의 책에서 72페이지가 참고문헌이니 전체 분량의 20%가 넘네요. 책 값이 아깝다고 느낄 정도입니다.
다시 말씀드리지만 '로샤'를 사용하여 '정신증'을 연구할 연구자가 아니라면 굳이 읽을 필요 없습니다.
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* 정신증은 현실검증의 상실, 즉 한 사람이 마음 '내부'에 있는 것과 '외부'에 있는 것을 변별하는 데 실패하는 것을 의미한다.
* Rorschach에서 작화증이 특정한 자극에 몰두되어 있음(stimulus-boundedness)을 반영한다는 점은 분명하다. 작화증적 수검자는 기이하고 왜곡된 방식이기는 해도 잉크반점을 단순하게 지각한 뒤 자신이 본 것을 보고한 반면, 상상력이 풍부한 수검자는 그것을 '해석'했다.
* Rorschach의 '오염된 전체 반응(contaminated whole response)'만이 조현병 환자군에서 유일하게 나왔기 때문에 이 반응은 조현병에서 최초의 질병특유적인 진단적 사인이 되었다.
* Rorschach는 조현병 환자들이 한 반응에서 작화증, 조합, 오염 반응이 혼재된 반응을 많이 한다고 결론지었다.
* Rapaport의 고유한 공헌은 잉크반점에서 거리 개념을 바탕으로 한다. 작화증 반응은 본질적으로 너무 멀리 간 우화적 반응으로 여겨진다.
* Rapaport는 작화증은 '가장 자폐적이고, 가장 분명한 조현병적 사고의 일부'라고 결론지었다.
* 전형적으로 수검자의 자폐적 추론은 수검자가 자신의 추론적 오류를 드러내기 때문에 단어 '왜냐하면(because)'이 앞에 붙는다.
* Rapaport는 특이한 언어가 발병 전 조현병 상태에서 빈번한 진단적 반응이고, 괴상한 언어는 조현병의 지표로 더 적합하다고 했다.
* 다수의 연구자들은 정신증 환자를 정확히 식별할 수 있는 TDI의 절단 점수를 확립하려고 했지만 절단 점수를 설정하려는 노력들은 거의 쓸모가 없었다.
* TDI가 가진 잠재적인 개념적 약점 중 하나는 채점이 서로 다른 심각도 수준에 할당되는 방식에 대한 것이다. 그렇게 할당한 경험적 근거는 찾을 수 없고, 개념적으로 늘 명확한 것도 아니다.
* Exner는 수동 M- 반응은 '망상적 작용(delusional operations)'의 가능성을 반영할 수 있다고 했다.
* Exner는 FABCOM에 대해서도 아동과 조현병 환자, 성격장애 환자 기록에서 흔한 것이며 성인과 청소년에게서 2개 이상의 FABCOM1이 있거나 하나 이상의 FABCOM2가 있을 때에만 부정적인 징후로 고려되어야 한다고 했다. 물론 DR2, ALOG, CONTAM이 있다면 사고에서 보다 심각한 장해가 시사된다. 요약하면, Exner는 성인의 기록에서 적어도 5개 이상의 특수 점수가 있어야 하고, 어린 아동에게서는 연령 평균에 비해 1 표준편차 이상 많아야만 사고 장애가 시사된다고 결론지었다. 그는 정상 범위의 인지적 착오와 임상적으로 의미있는 사고 병리를 구분하는 거친 절단점으로 WSUM6 9점을 제시했다.
* Exner의 연구는 4점의 SCZI는 상당한 위험성으로 해석되어야 하지만, 6점의 SCZI는 상당히 높은 조현병 가능성을 나타낸다고 했다.
* Mihura의 메타 분석 결과 중 하나는 M-가 더 이상 사고장애의 타당한 측정치가 아니라는 것이다. CS에서 M-는 장해적 사고 지표 중 하나로 간주되었다. 하지만 연구들은 이러한 주장을 지지하지 않았다. 그래도 여전히 M-는 사회적 자극들에 대한 오지각 및 오해석의 측정치로는 간주된다.
* Exner의 DR 범주는 circumstantiality는 설명하지만 '환상에의 침잠' 개념은 충분히 설명하지 못한다.
* DV는 언어 생산과 의미론(semantics)에서의 문제를 포함한다. 우리가 DV를 부여할 때, 응답자는 자신의 생각을 표현하기 위해 부적절하거나 부정확한 단어 혹은 구를 선택한다.
* DR은 초점화(focusing), 필터링(filtering), 자기-감찰(self-monitoring)의 장해를 반영하는 광범위한 반응 유형이다. DR은 실행 기능에서의 한정된 기능 결손을 나타낸다. 반응에서 수검자들은 잉크 반점에서 갑자기 이탈하거나 점진적으로 멀어진다. 혹은 그들은 잉크 반점의 부적절한 세부 정보에 귀인해서 의미를 부여할 수 있다.
* INCOM은 잉크 반점 이미지의 '지각적' 현실에는 기반하지만 이미니 내용의 '개념적' 현실에는 기반하지 않는다는 것을 알 수 있다. FABCOM도 유사하게 이해할 수 있다. 잉크 반점의 지각적 특징들을 연결하고 분류하는 과정에서 현실과 양립할 수 없는 잘못된 지각이 발생한다.
* DR-작화증 반응은 추상화 과정의 왜곡을 대표한다.
* Exner의 규준 자료에서 FABCOM과 INCOM이 어린 아동에게 더 많이 나타나고, 나이가 들수록 감소한다는 것은 전혀 놀라운 일이 아니다.
* Exner의 핵심 요점은 수준 2 채점만으로 심각한 사고 장애를 가정하는 것은 성급한 결론일 수 있으며, 이와 유사하게 FQ- 반응의 누적을 손상된 현실 검증으로 가정하는 것도 마찬가지라는 것이다. 먼저 검사자는 그런 반응을 내놓은 사람의 사고방식을 가늠할 필요가 있다.
* 환자의 반응과 채점 뒤에 있는 사고 방식을 설명하는 것은 로샤에서 사고장애 지표를 평가하는 데 있어 지극히 중요하다. 환자가 자유연상 단계에서 자신의 혼란스러운 반응을 기술하거나 자발적으로 수정하는 방식, 혹은 스스로 무효화하려는 방식, 혹은 질문 단계에서 '수습 대책(damage control)'을 시행하는 방식은 자신의 생각이 다른 사람에게 어떻게 들리는지 자각하는 정도에 대한 단서가 된다.
* ALOG는 일반적인 수준의 망상적 사고보다는 심각한 정신증, 특히 조현병과 더 관련된다고 할 수 있다.
* 우울증이 두드러지고(로샤 또는 다른 관찰 방식에서) 비교적 많은 수의 특수점수가 있을 때, 특히 현실 검증의 손상이 동반된다면 양극성 장애가 있다는 가설을 세워야 한다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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2017년 10월 24일 광진구 청소년상담복지센터 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
조현병(예전 정신분열병)은 정신병리학 분야에서 가장 큰 영역을 차지하는 정신장애라서 제대로 다루려면 한 학기 강의로도 부족하고 핵심적인 부분만 다뤄도 하루종일이 모자라기 때문에 상담 장면에서 일하는 임상가들이 꼭 알아야 할 핵심적인 내용만 추려서 3시간 짜리 강의안으로 만들었습니다.
목차는 다음과 같습니다.
1. 개관
2. 주요 증상과 임상 양상
3. 원인
4. 치료
5. 조현병의 심리검사 sign
표지를 빼면 겨우 27장으로 구성된 강의안이라서 조현병을 comprehensive하게 공부하실 분들은 당연히 다른 참고 서적을 보셔야 합니다.
이 강의안에 포함된 주요 내용은 아래와 같습니다.
* 신경증 VS 정신증
* 조현병 스펙트럼 장애(도표)
* 조현병이란(정의)
* 조현병의 진단 기준
* 양성증상, 음성증상
* 조현병의 양성 증상들
* 조현병의 음성 증상
* 조현병 증상의 유형
* 조현병의 임상 양상
* 조현병의 경과
* 조현병의 원인
* 조현병의 치료
* 개인심리치료의 원칙
* 조현병의 심리검사 sign
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학생 정서행동특성검사에 대해 알고 싶으시면 교육과학기술부에서 발간한 manual을 보시는 게 좋습니다만(사실 제대로 공부하려면 그래야 하지만), 내용이 너무 방대한데다 현장 임상가에게는 불필요한 내용도 많기 때문에 아주 간략하게 핵심만 요약을 해 봤습니다.
교육과학기술부에서 발간한 manual 전문이 필요한 분들은 이 링크(
클릭!)에서 다운로드 받으세요. 2010년에 발간한 manual이라 현재는 검사에 대한 명칭이 조금 바뀌었습니다. 참고하세요.
* 대상
- 초등학교 1~4학년 : 아동 정서행동특성검사지(CPSQ) 실시
- 중고생 : 청소년 정서행동특성검사지(AMPQ-II) 실시
* 실시 절차
- 1차 선별 검사 : CPSQ 또는 AMPQ-II 실시
- 2차(3차) 선별 검사(심층 평가)
-> 내재화 : 우울(CDI/BDI), 불안(SAIC/BAI)
-> 외현화 : ADHD(RS-IV/CASS), 반항/품행문제, 충동성(DIS)
-> 자 살 : BECK, SIQ
: 2차 평가 이상에서는 전문가가 실시하는 대면 검사를 곧바로 실시하는 게 더 낫습니다. 2차 선별 검사에 포함된 자기 보고형 검사 도구들이 별로 신뢰롭지 않거든요. 또한 주의군(위험군) 선별을 위한 과정에 걸리는 시간 때문에 골든 타임을 놓칠 위험성도 있습니다.
* AMPQ-II에서 측정하는 문제
- 내재화 문제 : 정신증, 우울증, 기분장애, 불안, 신체화, 의존성, 식이장애, 학습이해
- 외현화 문제 : ADHD, 강박증, 비행, 품행장애, 성 문제, 대인 관계, 폭력 피해
* AMPQ-II의 다섯 영역
- 1요인 : 걱정 및 생각 (10문항)
- 2요인 : 기분 및 자살 (9문항)
- 3요인 : 학습과 인터넷 (5문항)
- 4요인 : 친구문제 (3문항)
- 5요인 : 규칙 위반 및 가해 행동 (4문항)
+ 위험문항 2문항 (자살 7번, 경련 19번)
* AMPQ-II의 절단점
- 중학생 남 : 학생총점 25점 이상(65T), 교사총점 11점 이상(70T)
- 중학생 여 : 학생총점 27점 이상(65T), 교사총점 10점 이상(70T)
- 고등학생 남 : 학생총점 32점 이상(65T), 교사총점 9점 이상(70T)
- 고등학생 여 : 학생총점 30점 이상(65T), 교사총점 7점 이상(70T)
-> 위험문항은 각 2점 이상
* AMPQ-II의 문제
1. Sensitivity가 너무 높아서 관심군에 속하게 되는 학생 수가 지나치게 많아 2차 선별검사를 담당하는 Wee 센터 등의 담당자 업무 부하가 많이 걸림. 특히 위험 문항에 2점 이상 체크하면 무조건 선정되는 부분이 큰 문제임.
2. AMPQ-II 자체의 문제는 아니지만 관심군에 속한 학생을 대상으로 실시하는 2차 선별검사에 포함된 자기보고형검사의 false-positive error가 높아 관심군에 속한 학생들이 주의군(위험군)에도 속할 가능성이 큰데 비해 평가에 걸리는 시간이 많이 걸림.
* 대안
: 1차에서 실시하는 AMPQ-II의 규준을 손 봐서 false-positive error를 줄이고 지나치게 높은 민감도를 낮춰야 함. true positive인 경우만 선발될 수 있도록 변별력을 높이고 대신 3단계 절차를 줄여서 1차 관심군에 속하게 되면 곧바로 대면 검사가 포함된 평가 과정을 거치도록 절차를 간략화 할 필요가 있음.
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AMPQ-II,
BAI,
BDI,
Beck,
CASS,
CDI,
CPSQ,
DIS,
false-positive error,
RS-IV,
SAIC,
Sensivity,
SIQ,
true positive,
WEE센터,
강박증,
걱정 및 생각,
경련,
관심군,
규칙 위반 및 가해 행동,
기분 및 자살,
기분장애,
내재화,
대인 관계,
반항/품행문제,
불안,
성 문제,
식이장애,
신체화,
외현화,
우울,
우울증,
위험군,
의존성,
자살,
절단점,
정신증,
주의군,
청소년 정서/행동발달 선별검사,
충동성,
친구문제,
폭력 피해,
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학습이해
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