* 주지화(Intellectualization)
: 상담이 지적인 요소를 사용하는 '말하는' 치료라는 사실 때문에 형성되는 저항의 형태로 '내담자의 저항을 뒷받침해 줄 상담자의 정서적 지지'를 얻기 위한 목적으로 사용됨
-> 내담자가 자신의 행동에 대해 어느 정도의 통찰을 보이면서 "맞죠?"라고 묻는다면, 여기에 동반된 정서가 얼마나 크던지 간에 상관없이, 이때는 저항이 작동되는 것이다. 통찰이 타당한 것일 수도 있겠지만, 여하튼간에 이런 논설적인 언급은 내담자가 상담자의 동의나 승인에 대해 신경을 쓰고 있다는 것을 말해준다.
1. 주지화를 감소시키는 방법
1) "왜?"로 시작되는 질문을 가급적 하지 말 것
: "왜"라는 말이 떠오를 때마다 상담자는 내담자에게 보다 자세한 이야기를 떠올려 말해주도록 요구해야 한다. "정확히 무슨 일이 일어난 거죠?" 또는 "그것이 어떻게 일어난 거죠?"라고 묻는 것이 "왜"라고 묻는 것보다 더 "왜?"라는 질문에 대한 답을 얻기가 쉽다. 또한 "왜"라는 질문은 내담자로 하여금 방어적인 태도를 취하게 만들기도 한다.
2) 상담자가 원하는 답을 암시하는 질문을 피할 것
3) 전문 용어를 사용하는 것을 가능한 한 피할 것
4) 상담자에게 어떤 영향을 주기 위해 내담자가 반문조의 질문을 사용하는 경우 침묵을 사용할 것
예) "선생님께서는 왜 제가 아내가 집에 있을 때마다 화를 내게 된다고 생각하시는 거죠?"
-> 질문 그대로에 대해 대답을 하는 것은 주지화를 강화하게 됨. 상담자가 침묵한다면 내담자는 대개 이야기를 계속 이어가게 된다.
5) 내담자가 심리치료나 정신치료에 관한 책을 읽는지 탐색할 것
-> 그런 류의 책을 읽는 내담자의 동기에 대해 탐색하는 것이 더욱 값진 방법인데 동기는 거의 항상 전이적 감정으로부터 유래하기 때문임
* 일반화(Generalization)
: 내담자가 자신의 생활과 반응에 대해 일반적인 용어(general term)로 표현하며, 각 상황에 대한 자세한 내용은 피하려 하는 형태의 저항
* 집착(Preoccupation)
: 증상이나 현재의 사건, 과거력 등과 같은 자신의 인생에서 특정 부분에만 집착하는 것도 저항이며 증상에만 초점을 맞추는 행동은 신체화 장애, 공포증 환자에서 특히 흔하다
* 정동의 진열(Affective Display)
: 의미 있는 의사소통에 대한 저항이며 내담자가 자신의 내면 깊숙하게 숨겨져 있는 고통스러운 affect를 피하기 위해 emotion을 사용하는 것
-> 지나치게 자주 즐겁게 진행되는 상담(happy session)은 내담자가 우울이나 불안 감정을 회피하기 위해, 상담 동안 정서적 만족(emotional gratification)을 충분히 얻기 위해 사용하는 일종의 저항을 보인 것이다.
* 경쟁적 전이 및 경쟁적 저항(Competitive transference and resistance)
: 상담자의 생각을 미리 알아 맞추려하거나, "선수를 치려는" 태도도 저항일 수 있음
예) "이것에 대해 선생님이 뭐라고 말씀하실 지 알아요", "지난주에도 선생님은 똑같은 말씀을 하셨어요"
-> "제가 이제 무슨 말을 할 것 같습니까?"라고 되묻거나 "제가 왜 그렇게 생각해야 하죠?" 라고 말할 수 있는데 내담자의 추측이 맞았는지 틀렸는지를 대답해 주지 않도록 유의할 것
* 유혹적인 행동(Seductive Behavior)
: 상담자의 사랑과 마술적 보호를 얻거나 아니면 무장 해제시켜 압도하기 위한 행동을 저항으로 사용하는 것
예) "제 성생활이 궁금하세요?"
-> "저는 당신이 이야기하고 싶어하는 모든 것들에 대해 관심이 있습니다"라고 응수할 수 있으며 이러한 류의 질문이 반복된다면 "제가 무슨 이야기를 듣고 싶어하는지 궁금해하시는 것 같군요"라고 덧붙일 수 있다.
* 호의를 요청하는 행동(Asking for favors)
: 상담자에게 약간의 돈을 빌리는 등의 호의를 요청하는 행동도 저항일 수 있음. 내담자의 의존 욕구를 충족시켜주는 것은 상담의 목적이 아니라는 것을 기억할 것.
* 행동의 내향화(Acting in)
: 상담 동안 어느 정도의 긴장(tension)은 방출하면서, 동시에 위협적인 느낌을 피해가려는 무의식적 동기에 의해 유발된 행동이나 습관적인 행동을 보이는 것
예) 상담 중에 화장실에 다녀오거나, 담배를 피우겠다고 하거나, 상담실 안을 서성이는 행동 등
* 행동의 외적 표출(Acting out)
: 상담 또는 상담자에 대한 느낌이 무의식 중에 환경 외부의 인물이나 상황으로 전치되는 형태의 저항
예) 상담자 외의 다른 사람에게 자신의 문제를 상의하는 내담자, 부정적인 전이 감정을 다른 권위 대상에게 전치시켜 상담자가 아닌 다른 사람에게 화를 내는 내담자
출처 : '임상 실제에서의 정신과적 면담(The Psychiatric Interview in clinical practice, 1st, 1971)' 중 일부 내용 발췌 및 변형 요약
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우리나라 정신건강의학과 세팅에서 거의 빠지지 않고 교과서로 꼽히는 '임상에서의 역동정신치료(Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice)'를 쓴 대가 Glen O. Gabbard 박사의 책입니다. 저는 아직 못 읽었지만 오늘 소개하는 이 책과 함께 읽으면 더욱 좋다고 역자께서 서문에서 추천하셨더군요.
Gabbard 박사는 정신건강의학과 의사가 아닌 임상심리학자라고 할지라도 반드시 알아야 하는 대가 중 한 사람이죠. 이 책은 미국의 정신과 수련의가 반드시 획득해야 하는 다섯 개 정신치료 중 하나인 정신역동치료의 교과서로 저술된 책입니다.
그래서 생각보다 얇은 책이지만 '역동정신치료의 핵심 개념', '평가, 적응증, 정신역동의 공식화', '정신치료의 기본 요소', '치료적 중재', '치료 목표와 치료 행위', '저항 다루기', '역동정신치료 시 꿈과 판타지의 사용'. '역전이의 발견과 작업'. '훈습 과정과 종결', '지도감독의 이용', '장기 역동정신치료의 핵심 능력 평가' 등 역동정신치료를 위해 꼭 필요한 내용들을 아주 폭넓게 다루고 있습니다.
물론 Gabbard 박사도 언급하고 있듯이 이 책에서 다루고 있는 내용은 깊이는 다소 부족하기 때문에 각 영역에 특화된 전문 서적으로 보강해야합니다. 이 책은 어디까지나 입문서에 가까운 책이니까요.
하지만 굳이 역동정신치료를 따르지 않는 임상가라고 해도 충분히 도움이 될 만큼 중요한 내용들을 정확하게 다루고 있어서 치료 이론적 접근의 차이와 상관없이 현장에서 일하는 임상가라면 누구나 한번쯤 읽어보시면 좋은 책입니다.
다만 미국에서 출판되는 치료 관련 서적은 각 장의 핵심 요약이 발군인 책이 많은데 이 책은 아쉽게도 요약 부분이 상당히 부실하다는 것이 단점입니다.
소장을 권하는 수준은 아닙니다만 한번쯤 읽어보시면 좋습니다.
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* 표현적인 것과 지지적인 것 중 어느 것을 치료에서 강조할 것인가 하는 것이 회기의 빈도를 결정한다. 일반적으로 표현적인 치료인 경우 좀 더 전이를 강조하며, 주당 2~3회 정도 회기를 갖는 반면, 지지적 치료의 경우 주 1회 미만을 갖는다. 회기의 수가 증가하면 전이는 강화되고, 그 전이의 해석이 핵심적인 치료 방법이 된다. 주 1회 미만의 빈도일 때는 회기 사이의 연속성이 방해받을 수 있고, 전이 문제에 초점을 맞추기 힘들기 때문에 장기 역동정신치료를 하기는 매우 어렵다. * 전이가 치료에 저항으로 작용할 때에만 해석이 필요하다는 것은 유용한 지침이다. * 역동정신치료의 기본 전제는 감정, 전이, 지각 등에 대해 일정 부분은 액면 그대로를 믿지 말아야 한다는 것이다. 그 이면에 있는 복잡한 양면성을 항상 염두에 두어야 한다. * 가장 흔한 형태의 저항은 이야기가 한 회기에서 다음 회기로 이어지지 않고 마치 매번 새 회기를 시작하는 듯 보이는 것이다. * 프로이트는 꿈 내용을 두 가지 수준으로 구분하였다. 즉 명시적 내용(manifest content)은 꿈꾼 이가 자각하는 꿈의 표면적인 것이고, 잠재된 내용(latent content)은 무의식적인 소망과 생각들이다. 잠재된 내용은 꿈을 꾸는 사람이 잠에서 깨어나도록 위협할 수 있기에 꿈에서는 위장되어 나타난다. * 치료자가 꿈 해석에 접근하는 유용한 방식은 환자가 자신의 꿈에 대해 말하고 난 뒤에 환자에게 "그 꿈에 대해 생각할 때 어떤 느낌이 드나요?"라고 물어보는 것이다. * 투사적 동일시와 역전이 재연은 둘 다 비슷한 과정을 포함하지만 전자는 클라인(Klein) 학파와 대상관계이론에서 발생하였고 후자는 미국 자아심리학자의 노력으로 이루어졌다. * 투사적 동일시의 두 가지 단계 중 1단계는 정서 상태를 동반하는 자신 혹은 타인의 표상이 무의식적으로 자기 안에서 부인되고 상대에게 투사되며, 2단계에서 투사자가 상대로 하여금 투사된 것을 무의식적으로 경험하거나 받아들이도록 압력을 가하는 것이다. 여기서 첫 번째 단계는 전이, 두 번째 단계는 역전이로 간주된다. 그런데 정신치료적 상황이라면 세 번째 단계가 일어난다. 투사를 받는 치료자는 문제자아 또는 타인 표상을 받아들인 후 이를 포용(contain & tolerate)하고 투사된 내용을 잘 소화하여 다소 변화된 형태로 투사한 사람에게 다시 돌려주거나 환자에게 다시 받아들이도록(reintroject)한다. 이 과정을 통해 환자는 자기는 참기 어려운 심리 상태를 치료자가 감내하고 있는 것을 보고 배우게 된다. 환자가 투사된 내용을 다시 돌려받을 때 자아 표상 또는 타인 표상이 수정되고, 여기에 동반된 감정도 바뀌어 시간이 지나면서 환자의 내적 대상 관계의 변화가 일어나게 된다. * 치료자는 '내가 내가 아닌 것 같다'는 느낌이 들 때 자신과 환자 사이에 무엇이 발생하고 있는지를 조심스럽게 살펴봐야 한다. 투사적 동일시일 수 있다. * 환자에게 치료자의 직접적인 감정을 드러내는 것보다는 환자와 딜레마를 공유하는 것이 일반적인 원칙이다. 예를 들자면, "당신의 질문은 저를 딜레마에 빠지게 하는군요. 만약 제가 당신에게 성적인 매력을 느끼지 않는다고 하면 당신은 매우 상심하실 것이고, 만약 제가 그렇다고 하면 당신은 이 치료가 이전에 생각한 만큼 안전하지 않다고 생각할 것입니다. 그러니 이 문제에 대해서는 제가 대답을 하지 않는 편이 좋을 것 같습니다"와 같이 반응할 수 있다. * 훈습 과정과 치료 종결을 결정하는데 있어 가장 중요한 요소는 환자가 자신이 삶의 주체로서 자신의 삶을 만들어간다는 것을 느끼고 있느냐는것이다. 내 삶의 주인이 나라고 생각하고 있는지가 중요하다.
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