상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제의 실전 이해
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 시간이 남으면 참석하는 선생님들이 궁금해 하시는 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2022년 5월 29일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 5월 28일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정입니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
-> 화상 강의를 위한 이메일 계정은 walden3@gmail.com이 아니니 혼동하시면 안 됩니다.
* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
-> 제게 supervision을 받고 있거나 받은 적이 있다고 해도 매번 알려주셔야 합니다.
주의!
회사나 기관에서만 접속 가능한 이메일 주소로 신청하시면 안 됩니다. 언제 어디서든 접속할 수 있는 이메일 주소를 사용하시기 바랍니다.
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2021년 12월 26일 제 76회 미니 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
상담에서 만나는 정신병리문제는 외부 강의로는 여러 차례 진행한 적이 있고 매번 자료실에 아래와 같이 올려드렸습니다.
이 중에서 현장의 임상가들이 가장 많이 만날 수 있고 꼭 알아야 하는 정신병리문제만을 추려내어 통합본으로 만들었습니다.
강박성 성격장애(기질), 조현병, 성 정체성 문제, ADHD, 청소년 우울 장애, 학업(학교) 부적응 문제, 중독 문제로 구성되어 있고 기존 자료에 심리검사 sign을 추가하는 등 보완하였습니다.
약 70장 정도의 슬라이드로 구성되어 있고 총 5시간 분량의 강의안입니다. 제 예상보다 호응이 좋아서 다른 정신병리문제도 추가로 강의안을 만드는 것도 고려하고 있습니다.
얼마든지 첨삭 등 수정이 가능하도록 PPT 파일로 올려 드립니다. 외부에서 사용하실 때는 인용 출처만 밝혀주시면 됩니다.
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이번 강의 내용도 지금까지 외부 강의에서만 다루던 주제로 미니 강의에서는 처음 소개하는 겁니다.
바로 상담자가 알아야 하는 정신병리문제입니다. 물론 이제 상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 여러 번에 실시한 강의 내용을 종합하여 처음 만들다 보니 시간 배분에 문제가 있을 수 있어서 시간이 남으면 다른 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2021년 12월 26일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 12월 25일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
* 장소 : 구글 Meet을 이용한 화상 강의
-> 구글 Meet 사용법에 대해서는 별도로 안내 메일 드리겠습니다. gmail 계정이 없어도 됩니다.
* 인원 : 최소 10인 이상
-> 선착순 제한 없이 신청하실 수 있습니다. 최소 인원인 10명만 넘어가면 강의 확정입니다. 오픈 확정되었습니다!! 마감되었습니다!!
* 비용 : 1인 당 5만 원-> 제 계좌번호를 알고 있다고 미리 입금하지 마세요. 신청 확인 메일을 받으신 뒤 입금하시기 바랍니다. 자격 요건에 부합하지 않으면 환불해 드려야 하는데 여간 번거로운 일이 아닙니다!!
-> 강의 전에 미리 불참 통보를 하지 않으면 환불, 이월이 안 됩니다. 유의하세요!
* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
# 앞으로는 예약 취소 페널티를 적용하지 않습니다. 언제든 자유롭게 취소하실 수 있지만 선 입금하셔야 하기 때문에 번거로운 절차를 피하기 위해 가능하면 꼭 들으실 분들만 신청하시면 좋겠습니다.
* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
: 다른 모든 자격 불인정
-> 심리학 관련 대학원 졸업 자격만으로는 불충분합니다!!
* 신청 방법 : 이메일(수신처 : walden3@walden3.kr)
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* 기재 내용 : 이름, 휴대폰 번호, 수강을 위한 조건 여부(수련 여부, 자격증 및 자격 번호 기재 필)
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퓰리쳐상 파이널리스트에 오른 '한낮의 우울'로 유명한, 앤드루 솔로몬의 역작 '부모와 다른 아이들 1,2(Far from the Tree, 2012)'를 북 크로싱합니다.
10년에 걸쳐 300가구가 넘는 가족을 인터뷰한 내용을 정리했고 그 범위도
'청각 장애', '소인증', '다운증후군', '자폐증', '조현병', '장애', '신동', '강간', '범죄', '트랜스젠더'에 이릅니다.
지금까지 제가 읽은 '다름'을 다룬 책 중 최고봉이라고 할 수 있습니다.
이 책을 읽기 위해 감수해야 하는 건 1,600페이지에 달하는 엄청난 분량 뿐입니다. 그래도 번역이 워낙 뛰어나 읽기가 어렵지는 않습니다. 분량에 사전 압도되지 마시고 한번쯤 꼭 읽어보셨으면 하는 강력 추천작입니다.
자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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세상에는 정말 많은 책이 있습니다. 인간의 삶은 유한한데다 충분히 길지도 않아서 아무리 많은 책을 읽는 다독가라고 해도 지금 이 시간에도 끊임없이 세상에 쏟아져 나오는 수많은 책들 중 평생동안 만날 수 있는 수가 극히 한정적입니다. 그러니 정말 마음에 드는 좋은 책을 만나는 건 아주 큰 행운이자 행복이라고 할 수 있죠.
이 책의 저자인 앤드루 솔로몬(Andrew Solomon)은 퓰리쳐상 파이널리스트에 오른 '한낮의 우울'로 더 잘 알려진 소설가이자 저널리스트인데 저는 이 책을 먼저 읽고 감명을 받아 한낮의 우울을 추가로 구매했죠.
앞에서도 말씀드린 것처럼 좋은 책을 만나는 건 책 읽기를 좋아하는 사람 입장에서는 정말 기쁜 일인데 그것이 인생의 역작 수준의 책이라면 그 기쁨은 이루 말로 표현할 수가 없죠. 올 2월 초에 소개한
'잃어버린 육아의 원형을 찾아서(1985)' 포스팅에서 2018년에 읽은 최고의 책이 두 권 있다고 말씀드린 적이 있는데 한 권이 읽어버린 육아의 원형을 찾아서 였고, 다른 한 권이 바로 이 책(정확하게는 두 권으로 구성된 시리즈)입니다.
무려 1,600페이지에 달하는 44,000 원짜리 하드커버 시리즈가 어떻게 제 책 구매 리스트에 들어온 것인지는 모르겠지만 결과적으로는 제 인생 책 중 한 권이 되었습니다.
이 책은 저자가 무려 10년에 걸쳐 300가구가 넘는 가족을 대상으로 진행한 4만 페이지의 인터뷰 내용의 집대성입니다.
내용은 책 제목대로 '부모와 다른 아이들'을 자녀로 둔 부모와 당사자들의 이야기입니다. 그런데 그 '다름'의 범위가 '청각 장애', '소인증','다운증후군', '자폐증', '조현병', '장애', '신동', '강간', '범죄', '트랜스젠더'에 이릅니다.
그 '다름'은 거의 대부분 선택할 수 없는 것이었는데 당사자와 부모 상당수는 때로는 용기로, 때로는 체념으로, 때로는 운명으로, 때로는 신의 시험으로 받아들이고 나름의 자리에서 나름의 방법으로 그 운명을 선택하고 용감하게 살아나갑니다.
제 전공과 관련하여 평소 익숙한 주제도 있었지만 상상도 못했던 내용이 많아서 읽으면서 많이 놀랐습니다. 예를 들어 청각 장애와 관련해서는 농문화를 지키기 위해 인공 와우 수술에 반대하는 청각 장애 커뮤니티의 입장이라든가, 자신과 같은 장애아를 갖기 위해 유전적 취약성을 가진 대리모를 일부러 구하는 사람들의 이야기들은 제가 얼마나 생각이 좁은 사람인지 새삼 깨닫게 해 주었습니다.
일의 특성 상 나름 '다름'에 대해서는 어느 정도 깨인사람이라고 자평하고 있었는데 그런 오만함을 산산히 부숴주는 고마운 책이었네요.
도전하기 쉽지 않은 분량의 책이지만 심리학 전공자 뿐 아니라 누구나 한번쯤 읽어보셨으면 하는 좋은 책입니다. 일단 읽어보시면 출판사가 띠지에 '인류에 대한 관점을 바꿀 21세기 심리학적 권리장전'이라고 인쇄해 놓은 것을 보고 코웃음을 치기 어려울 겁니다. 강력 추천합니다.
닫기* 가족은 차이를 둘러싼 관용과 불관용의 시험대이며, 차이를 받아들이는 법을 배우는 이런 과정이 강조될 수 있는 가장 원초적이고 시급한 장소이다. * 우리들 대부분은 자신이 부모와 다르다는 사실을 자랑스럽게 생각하면서도 한편으로는 우리 아이들이 우리와 다르다는 사실에 우울해한다.
* 이례적인 사람들은 어디에나 존재한다. 오히려 완벽하게 정상인 것이 드물고 고독한 상태다.
* 자녀가 행복하지만 남들과 다르게 사는 것보다 불행하더라도 남들과 비슷하게 사는 것을 더 바랄 정도로 우리는 너무나도 명백하게 수평적 정체성을 증오한다.
* 가끔은 그 다양성 때문에 지치고 힘들기도 하지만 다양성이 감소한다는 사실 자체가 싫다. 특별히 누군가 게이가 되기를 바라는 것은 아니지만 이 세상에 게이가 존재하지 않게 된다는 생각만으로도 벌써부터 나 자신이 그리워진다.
* 사회 경제적인 지위가 높은 사람들일수록 완벽주의를 추구하는 경향이 강하고, 인지된 장애를 안고 살아가는 것을 더욱 힘들어한다.
* 고치려는 태도는 질병 모델이고, 수용하려는 태도는 정체성 모델이다.
* 나는 차이의 범주를 탐구하면서 특별한 능력을 가진 아이를 키우는 일이나 부족한 능력을 가진 아이를 키우는 일이 어느 면에서 비슷하다는 사실을 보여주고 싶었다.
* 다양한 문제를 안고 태어난 아동들을 관찰한 연구에 의하면, 명백하게 ‘의미를 찾으려고 보다 열심히 노력했던 어머니의 아이들이 보다 나은 발달 결과를 보였다’
* 위계 때문에 상처를 받은 사람들조차 그들 사이에 또 다른 위계를 세우고자 하는 충동에서 벗어나지 못한다.
* 빛은 상처 난 곳을 통해 들어온다.
* 수화는 대개 좌뇌(언어를 관장하는 영역이며 수화를 사용하지 않는 사람의 경우에는 이 영역에서 소리와 문자화된 정보를 처리한다)의 영향을 받는다. 우뇌(시각적인 정보와 몸짓의 감정적인 내용을 처리한다)의 영향력은 훨씬 미미한 수준이다.
* 청각 장애 아동은 건청인 아이가 제1언어를 습득할 때와 정확히 똑같은 방식으로 수화를 배운다.
* 수화를 금지한다고 청각 장애 아동이 발화할 수 있게 되는 것은 아니다. 오히려 언어 능력을 저하시킬 뿐이다.
-> 2장 '청각 장애'까지만 줄을 치면서 읽었고 줄을 쳐야 할 곳이 너무 많다고 느껴져서 이후에는 줄치며 읽는 걸 포기했습니다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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2017년 10월 24일 광진구 청소년상담복지센터 강의에서 사용한 PPT 자료입니다.
조현병(예전 정신분열병)은 정신병리학 분야에서 가장 큰 영역을 차지하는 정신장애라서 제대로 다루려면 한 학기 강의로도 부족하고 핵심적인 부분만 다뤄도 하루종일이 모자라기 때문에 상담 장면에서 일하는 임상가들이 꼭 알아야 할 핵심적인 내용만 추려서 3시간 짜리 강의안으로 만들었습니다.
목차는 다음과 같습니다.
1. 개관
2. 주요 증상과 임상 양상
3. 원인
4. 치료
5. 조현병의 심리검사 sign
표지를 빼면 겨우 27장으로 구성된 강의안이라서 조현병을 comprehensive하게 공부하실 분들은 당연히 다른 참고 서적을 보셔야 합니다.
이 강의안에 포함된 주요 내용은 아래와 같습니다.
* 신경증 VS 정신증
* 조현병 스펙트럼 장애(도표)
* 조현병이란(정의)
* 조현병의 진단 기준
* 양성증상, 음성증상
* 조현병의 양성 증상들
* 조현병의 음성 증상
* 조현병 증상의 유형
* 조현병의 임상 양상
* 조현병의 경과
* 조현병의 원인
* 조현병의 치료
* 개인심리치료의 원칙
* 조현병의 심리검사 sign
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★★☆☆☆
이미지 출처 :
YES24
구매한 지 꽤 오래된 책인데 하드커버인데다 들고 다니면서 읽기에는 판형이 부담되어 차일피일 미루다가 얼마전에야 읽게 되었습니다.
그리고 크게 실망했습니다.
다양한 정신장애 별로 심리평가 결과 해석과 치료적 접근까지 망라하는데다 번역서가 아닌 국내 사례를 다룬 책으로는 이 책이 거의 유일하고 게다가 서울대 팀(그것도 환상의 조합이라고 할 수 있는 김중술, 이한주, 한수정 선생님이 저자)이 쓴 책이기 때문에 내심 큰 기대를 하고 있었거든요.
이 책은 다음과 같은 정신장애를 다루고 있습니다.
* 전환장애와 히스테리성 성격장애
* 신체화장애
* 주요 우울장애
* 정신분열증
* 우울성 성격장애
* 양극성 장애
* 정신분열형 성격장애
* 망상장애 및 편집성 성격장애
* 범불안장애
* 공황장애
* 강박장애
* 외상 후 스트레스 장애
* 히스테리성 성격장애
* 반사회성 성격장애
* 경계선 성격장애
* 폭식장애
아무래도 병원 장면에서 주로 접할 수 있는 장애 중심으로 모아놓을 수 밖에 없기는 하지만 그래도 성격장애, 불안장애, 기분장애, 조현병 등 주요 장애 뿐 아니라 섭식 장애와 신체화 장애까지 다루고 있으니 상당히 유용한 책일 수 있었습니다.
각 장애는 증상 -> 개인력 및 가족력 -> 심리검사결과 및 해석 -> 사례이해(치료적 접근) -> Review 순으로 구성되어 있습니다. 대부분 병원 사례(모두 동의를 받았겠지요?)지만 내용이 방대하고 아주 detail한 부분까지 세심하게 수록해서 case formulation에 대한 공부가 될 수 있었던 책입니다.
이 책의 가장 큰 문제는 진단이 대부분 틀렸다는 겁니다. 이 책에 수록된 21개의 사례 중 전적으로 동의할 수 있는 진단은 10% 미만입니다. 주 호소와 증상은 각 장애의 전형적인 형태라고 할 수 있을 정도의 수준이지만 이를 지지하는 심리검사 결과가 거의 없습니다. 하나만 예를 들면 두 번째로 제시된 신체화 장애에서 환자가 호소하는 주 증상은 원인이 불분명한 복통이지만 검사 결과를 보면 신체화 장애를 시사하는 검사 sign이 하나도 없습니다. 배경 정보를 지우고 검사 결과만 갖고 해석(blinded interpretation)한다면 그 어떤 평가자라도 이 장애가 신체화 장애라고 진단할 수 없을 수준입니다. 세 번째로 제시된 주요 우울장애도 마찬가지이고 제가 볼 때는 거의 대부분 장애가 오진입니다. 이 책은 각 정신장애를 심리평가로 어떻게 formulation하고 그에 따라 어떤 치료방법을 택할 것인지를 다룬 책이기 때문에 진단만큼은 틀리면 안 됩니다. 그런데 의견이 분분할 수 있는 정도의 수준이 아니라 이 진단은 아니라고 자신있게 말할 수 있을 정도로 진단이 엉망입니다.
이런 문제가 생긴 이유로 제가 생각해 본 원인은 두 가지인데 하나는 이 책에 수록된 대부분의 장애가 MMPI-2가 나오기 이전에 수집된 사례라는 것과 다른 하나는 지나치게 로샤 해석에 의존하는 서울대 병원 방식을 적용했기 때문이라는 겁니다. 각 사례의 심리검사 결과에서 대부분의 해석은 로샤 검사 결과에 의존하고 MMPI(MMPI-2가 아닙니다), SCT, HTP는 그냥 간단히 소개하고 넘어가는 수준입니다. 분량 때문에 그랬는지 모르겠지만 지능 검사와 BGT는 아예 없습니다.
초반의 장애부터 진단이 틀리는 걸 보고도 설마하고 끝까지 읽었으나 제가 생각할 때 거의 대부분 장애가 진단이 틀렸습니다. 그래서 심리평가 결과를 통해 정신장애 사례를 이해하려는 분들께는 추천할 수가 없습니다. 아니, 읽지 마시라고 말릴 수 밖에 없습니다. 9년 동안 12쇄나 찍은 책인데 이 책에 대한 비판적인 리뷰를 거의 볼 수 없다는 게 의아할 정도입니다. 다들 이 책에 실린 내용을 그대로 받아들이신 건가요?
오히려 이 책의 장점은 각 장애 뒤에 수록된 review입니다. 최근에 개정된 이상심리학 시리즈(학지사)라고 있습니다. 과거에(아마 1997~8년 경으로 기억) 서울대 대학원에서 박사 과정생 한 명과 석사 과정생 한 명씩을 짝지어 각 장애별로 최신 연구 결과와 지견을 정리한 시리즈물입니다. 서울대 대학원의 장점은 이러한 정리를 워낙 꼼꼼하고 완벽하게 한다는 겁니다. 그래서 일반인 뿐 아니라 임상, 상담 전공자라도 이상심리학 시리즈만 읽으면 각 장애에 대한 기본적인 내용은 마스터할 수 있는 수준입니다. 그만큼 내용이 충실하죠.
이 책의 각 장 뒤에 실린 review도 그렇습니다. 이것만 모아서 책을 내도 사서 읽으라고 권할 정도로 꼼꼼하게 잘 정리되어 있는데 특히 로샤의 해석과 각 장애의 인지(인지행동)치료를 꼼꼼하게 review하고 있습니다. 그래서 저는 이 책을 읽으려는 분들에게 review만 읽을 것을 권장합니다.
그렇더라도 소장해 놓고 볼 책은 아니니 도서관이나 이미 구입한 분들께 빌려서 보시는 걸 추천합니다. 저도 국민도서관에 키핑할 예정입니다.
덧. 이 책은 국민도서관을 통해 북크로싱 할 예정입니다.
닫기
* 명료화를 위해서는 구체화(specification), 일반화(generalization), 증상 확인(checking symptoms), 유도 질문(leading question), 탐사(probing), 상호 연관(interrelation), 요약(summarizing) 등의 기법을 사용할 수 있다.
* 명료화 기법이 대체로 환자 중심적인 데 비해, 조종 기법은 임상가가 원하는 경로로 면담을 이끌어 가는 임상가 중심적인 기법들이다. 지속하게 하기(continuation), 반향(echoing), 지시(redirecting), 전환(transition) 등의 방법이 여기에 해당한다.
* Klopfer(1962)는 보고서를 '의뢰사유', '관찰결과', '검사 해석', '요약' 부분으로 나누어 기술하는 형식을 제안하였다.
* 로샤 검사는 환자의 성격 통합(personality integration) 및 주관적 불편감(subjective distress)의 수준을 감지해 낼 수 있다.
* 적응적 성격자원의 지표 중 하나는 형태질이 양호한 반응과 양질의 인간운동 반응이다. 이 두 지표는 심리치료에 환자가 얼마나 몰입할 수 있는가, 치료를 통해 얼마나 향상될 수 있는가에 영향을 미치는 성격통합성의 정도를 평가한다.
* 환자가 어느 정도의 스트레스를 느끼고 있는가는 로샤의 D점수를 통해 평가할 수 있다. D점수는 개인이 당면한 생활 스트레스의 정도와 이를 감당하는 데 사용할 수 있는 적응자원이 어떤 균형을 이루고 있는가를 보여 주는 좋은 지표이다. 스트레스가 적응자원을 초과할 때 D점수가 음수로 나타난다.
* 심리치료에 방해가 될 수 있는 변인
- 경직성(rigidity) : a:p의 비율은 이러한 경직성을 반영하는 좋은 지표이다. 어느 방향으로든 2:1 이상의 차이가 나면 이는 자신의 경험을 다른 관점에서 바라보는 것이 유익할 수 있음을 좀처럼 고려하지 못하는 경직성을 의미한다.
- 자기만족(self-satisfaction) : 양수의 D점수로 나타나며 D>0은 성격기능이 안정적임을 반영한다. 하지만 치료적인 개입이 필요할 정도로 부적응을 겪고 있는 사람의 경우에는 D>0이 치료적인 변화에 큰 장애요인이 된다.
- 내성의 결여(nonintrospectiveness) : 로샤 검사에서 이를 반영하는 지표는 FD반응이다. FD반응이 나타나지 않으면 자신의 내면을 통찰하고 내성할 수 있는 능력이 부족함을 의미한다.
- 대인관계의 소원함(interpersonal distancing) : T반응이 나타나지 않는 것이 바로 소원한 대인관계의 좋은 지표이다.
* Rapaport에 따르면 색채 반응이 반영하는 심리 영역은 다음의 세 가지로 볼 수 있다. 첫째 피검자의 정서 표현과 반응의 주된 방식은 무엇인가, 둘째, 충동과 행동을 통제하는 방식은 어떠한가, 셋째, 외향적 경향성은 어떠한가이다. 로샤 반응에서 색채 및 색채와 형태와의 관계는 정서를 적절하게 표출하고 이를 효과적으로 지연하는 능력의 지표가 된다.
* FC가 CF보다 많으면 통제된 정서반응의 경향을, CF가 거의 없을 경우 과잉통제 가능성을, CF가 FC보다 많으면 정서 반응이 통제되지 못하는 방식으로 표현되는 경향을 나타낸다.
* CF반응이 없다는 것은 환경과 정서적인 교류가 부족함을 의미한다. 이는 과도한 통제의 결과이거나 정서 자극에 대한 반응성의 결여 때문일 수 있다.
* Cn : 정서적인 충격에 압도당하여 통합된 통제감을 가지고 정서 자극을 다루지 못함을, 외부 세계를 위협적인 대상으로 지각하는 동시에 자신은 이에 대처할 수 없는 무기력한 존재로 인식함을 의미한다. 성인에게서 매우 드문 반응이며 병리 수준이 심각함을 반영한다.
* 정상인의 프로토콜에서는 약 2개의 FC 반응이 기대되며, 다른 색채 반응이 없고 FC가 더 적으면ㅁ 외견상 상냥하지만 행동에 대한 열정이나 추진력이 부족함을 의미한다. 반대로 다른 색채 반응이 없고 FC가 4개 이상 나타나면 이는 타인을 만족시키려는 경향이 강하고 자기 목적을 추구하는 주장성이 부족한 과도하게 순종적인 사람임을 의미한다. 반응수가 적은 프로토콜에서 FC가 없으면 강한 억압의 가능성이 있고, 반응수가 많은데도 FC가 없다면 이는 타인과의 라포를 형성하기 위한 자원이 부족하며 애착 관계가 빈약함을 반영한다.
* 정상인이 C반응을 많이 보이는 경우는 자기 감정에 몰입해 있는 상태를 의미할 수도 있다. 다른 색채반응 없이 C반응만 보일 경우는 격렬하고 통제되지 않은 정서 표출이 일어날 가능성이 있다.
* 색채 장애
- 주관적 장애 : 색채 자극에 대해 불편감이나 고통을 느끼며 이에 대해 간접적으로 말하는 경우, 색채를 결정인으로 하여 생성된 반응 내용에 대해 불편감을 보이는 경우가 있다.
- 객관적 장애 : 색채가 개입된 카드 영역에서 형태질이 저하되거나, 색채 카드에서 도형 영역을 사용하는 양상이나 결정인이 변화되거나, 색채 카드에서 평범 반응을 보이지 못하는 경우이다.
=> 주관적 장애는 신경증적 적응상태에 있음을, 객관적 장애는 보다 심각한 신경증적 상태 혹은 정신증적 장애임을 반영한다.
* Klopfer(1962)는 잘 적응하고 있는 지능이 높은 성인이라면 적어도 3개의 질 좋은 M반응이 있어야 한다고 했으며 이는 수준 높은 자아 기능(ego functioning)을 의미한다.
* 음영 반응의 빈도가 적은 카드에서 음영 반응이 발생하는 것은 피검자의 지각과 연상 과정의 효율성과 생산성을 저해하는 강한 불안이 존재함을 시사하는 것이다. 즉 2, 3, 5번 카드에서 음영을 사용한 모호한 반응은 4, 6, 7번 카드에서 음영을 사용한 것에 비하여 강한 불안이 내재되었음을 반영한다.
* 형태질이 양호한 F반응은 상황에 정서적으로 말려들지 않고 인지적인 통제를 발휘할 수 있는 능력을 반영한다. 반면에 F반응이 지나치게 많은 것은 방어적이고 경직되고 위축되어 있음을 뜻한다.
* F-는 현실검증력을 비롯한 자아기능의 지표가 된다.
* 인지치료자라면 반드시 해야 할 두 가지 질문이 있다.
- "예를 들어보시겠습니까?"이며 내담자의 마음속을 구체적으로 파악하기 위해 유용한 질문이다.
- "그것이 당신에게 어떤 의미가 있습니까?"로 이는 특별한 자동적 사고를 둘러싼 의미체계를 탐색하는 과정에서 필수적인 질문이다.
* Exner의 종합체계에서 Dd반응은 그 사람이 처한 환경으로부터 회피하는 것을 의미한다. 즉, 현실에 대한 직면을 회피하는 반응이다.
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문장완성검사는 반 투사 검사이기 때문에 각 문항의 의도가 수검자에게 읽힐 수 있다는 약점이 있고 이로 인해 응답 내용을 왜곡, 윤색, 조작할 수 있어서 결과 해석 시 평가자의 노하우가 많이 필요한 검사입니다.
따라서
'선별심리평가에서 문장완성검사(SCT)를 먼저 해석하면 안 되는 이유' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 구조화된 검사의 실시를 통해 교차 검증해야 안전합니다.
그렇다면 문장완성검사는 약점도 많고 노하우도 많이 필요한 불완전한 검사이니 가능하면 실시하지 않는 것이 나을까요?
꼭 그렇지는 않은 것이 문장완성검사를 반드시 실시해야 할 때가 있습니다.
대표적인 경우가 언어 장애나 학습 장애 가능성을 탐지할 때입니다. 쓰기 장애나 읽기 장애가 있어도 지능 검사 결과로는 변별이 쉽지 않지만 의외로 문장완성검사에서 눈에 띄일 정도의 두드러진 오류 양상을 나타내기도 하기 때문에 언어 장애나 학습 장애 가능성을 의심하는데 문장완성검사가 더 유용합니다. 물론 정확한 진단을 위해서는 전문 검사의 추가 실시가 필요하지만요.
또한
지적 제한이 있는지를 찾아내는데도 문장완성검사는 유용합니다. 지능 검사를 하면 되는 거 아니냐고 하실 수 있지만 지능 검사는 2시간 이상의 수행 시간 뿐 아니라 평가자, 수검자의 에너지를 많이 요구하는 대표적인 heavy test이죠. 물론 정확한 지적 수준을 확인하기 위해서는 결국 지능 검사를 해야겠지만 그 전에 선별평가 과정에서 문장완성검사 결과를 통해 지적 제한 가능성을 어느 정도 가늠할 수 있습니다. 지나치게 단순한 내용으로만 일관한다든가, 너무 쉬운 맞춤법이 틀린다든가 하는 부분을 눈여겨 볼 필요가 있죠.
그 밖에도 쉽지는 않지만
조현병을 변별하기 위해 문장완성검사를 사용할 수도 있습니다. 아시다시피 조현병 환자들은 사고 장애를 갖고 있고 내용 분석을 통해 사고 내용 상의 장애인 망상을 확인할 수도 있고 관계 사고나 연상의 이완, 우원증 등 사고 과정 상의 장애 양상을 문장완성검사를 통해 찾아낼 수도 있습니다. 물론 이를 위해서는 사고 장애 양상을 어느 정도 숙지하고 있어야겠지요.
문장완성검사에는 제한점도 있지만 다른 검사 도구가 갖고 있지 않은 독특한 장점 또한 있기 때문에 사안에 따라 적재적소에 사용할 수 있도록 평소에 자주 실시해서 익숙해지는 게 좋습니다.
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임상 전공자들에게는 굳이 이야기 할 필요 없어서 안 하지만 제가 상담자들을 만나는 자리(강의, 수퍼비전, 세미나 등)마다 매번 마르고 닳도록 말씀드리는 주제가 하나 있습니다.
앞으로는 이 공부를 해야 하고 이제 더 이상 미뤄서는 안 된다는 겁니다. 그게 뭐냐...
바로
정신병리학과 정신의학진단체계입니다. 둘은 밀접하게 관련되어 있으니 결국은 정신의학(더 깊게는 정신약물학까지)을 공부하라는 말이 되겠습니다.
제가 수련받던 당시와 달리 상담 분야에 계신 전문가들도 이제는 심리평가의 필요성과 유용성에 눈을 떴기 때문에 심리검사도구에 대해서는 공부하려 하고 활용하고 싶어 합니다. 하지만 정신의학에 대해서는 그걸 꼭 배워야 하는지 의구심을 갖는 분들이 많습니다.
예전에는 상담과 임상이 어느 정도 분리되어 있어 증상이 심하고 진단을 받아서 약물 치료를 해야 하는 '환자'는 병원에 가고, 심리적인 문제만 있고 그 정도 역시 심하지 않아 상담으로 충분히 치유가 가능한 '내담자'는 상담 기관으로 왔기 때문에 굳이 정신병리학이나 정신의학진단편람을 공부할 필요가 없었습니다.
하지만 이제 시대가 바뀌었습니다. 상담의 수요가 폭증하여 상담자의 공급이 달리는 것과 맞물려 병원과 상담 기관의 구분이 점차 모호해지고 있는데 정신건강의학과에서 진료를 받는 것에 대한 심리적 저항감이 많이 약해져서 약물 치료까지는 필요하지 않지만 대인 관계 갈등이나 부적응 등의 문제로 상담을 필요로 하는 사람들도 병원에 많이 갑니다.
그래서 병원에서는 이러한 수요에 대응하기 위해 점점 임상심리학자에게 심리치료의 영역을 개방하는 추세입니다(제가 수련받던 당시만 해도 병원에서 임상심리학자가 할 수 있었던 건 의사가 리드하는 집단상담의 co-therapist로 들어가는 정도가 고작이었던 것과 비교해 보면 얼마나 많이 달라졌는지 실감할 수 있습니다).
반대로
상담 현장에는 점점 약물 치료를 병행해야 할 정도로 상태가 심한 '환자'군이 늘고 있습니다. 살기가 힘들어지고 사람들이 버틸 수 있는 정신력이 점점 더 고갈되어 그런 것인지, 상담의 대중화로 인해 그동안 대증 요법에만 기대던 사람들이 이제는 제대로 된 도움을 받기 위해 나오기 때문에 그런 것인지는 모르겠지만 어쨌거나 상담만으로는 치유의 한계가 있는 사람들의 수가 급격히 늘어났습니다. 심리평가에 관심을 갖게 된 계기를 상담자들에게 물어보면 조현병(과거의 정신분열병)인 것 같은 증상을 호소하는 내담자가 너무나 많아져서 정확한 진단을 위해서 심리평가를 해야 할 필요성이 생겼다는 답을 자주 듣게 됩니다.
그만큼 정신병리적인 지식과 진단 기준을 알아야 사례 개념화를 할 수 있는 내담자의 수가 만만치 않게 많아졌다는 것이죠.
상담자가 정신의학을 공부해야 하는
또 한 가지 이유는 이미 병원 등 다른 기관에서 치료를 받은 경험이 있는 환자들이 찾아올 경우 진단서, 의료 기록, 병력 청취 등을 통해 어떤 문제로 그동안 치료를 받아왔는지 알아야 하고 그러자면 정신병리학에 대한 지식이나 진단 기준 등을 알아야 하기 때문입니다.
DSM과 같은 정신진단편람을 임상심리학자만 익혀야 하는 시대는 이미 가고 있습니다. 물론 상담가와 임상심리학자의 직능이 엄격히 구분되어 있는 일부 기관에서는 어느 정도 버틸 수 있을 겁니다. 그렇더라도 상당한 불편을 느낄테고 상담자가 직접 심리평가를 실시하고 진단편람에 의거해 진단까지 해야 하는 기관으로 옮길 수가 없을테니 우물 안의 개구리가 되는 위험 부담도 감수해야 할 겁니다.
임상심리학자들이 상담을 공부해야 하는 만큼 상담심리학자들이 심리평가, 정신의학에 대해 공부를 해야 하는 시대가 되었습니다.
이 글을 읽는 선생님들은 어떤 선택을 하시겠습니까?
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★★★☆☆
이미지 출처 :
YES24
DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
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* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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심리평가를 해야 하는 임상가라면 누구나 어떻게 하면 최소한의 심리검사도구를 사용해 수검자의 심리 상태를 정확하게 파악하고 필요한 도움을 제공할 수 있을까에 대해 고민할겁니다.
그러자면 수많은 심리검사도구의 사용법을 숙지하는 것도 중요하고, 그러한 도구 중 적절한 것을 선별해서 사용할 줄 아는 법도 중요하겠습니다.
그런데 매뉴얼을 열심히 외운다고 해서, 또는 무조건 검사만 많이 한다고 해서 그런 능력이 절로 생기는 걸까요?
그런 의미에서 심리평가가 상시화된 병원 장면을 중심으로 어떤 순서로 심리검사도구를 활용하면 좀 더 효율적으로 심리평가를 숙달할 수 있는지 개인적인 생각을 정리해 보고자 합니다. 물론 어디까지나 개인적인 경험을 바탕으로 한 것이니 참고하시기 바랍니다.
저는 다음과 같은 순서가 심리평가를 익히는 데 가장 효율적이라고 생각합니다.
지적 장애 판정 -> 소아 발달 장애 평가 -> 소아 관련 장애 평가 -> 보호 병동 평가 -> 낮 병동 평가 -> 개방 병동 평가 -> 성인 외래 평가
1. 지적 장애 판정
: 지능 검사 도구는 평가자의 시간과 노력은 많이 요구하면서도 수가가 낮아 그리 대접받지 못하는 검사 중 하나지만 종합심리평가의 메인 검사 중 하나이기 때문에 그렇다고 소홀히 할 수도 없는 검사죠. MMPI-2/A나 로샤와 달리 지능 검사는 따로 익히기가 쉽지 않은 검사이기 때문에 지적 장애 판정을 많이 하게 되면 비교적 빠른 시간 안에 익숙해 질 수 있습니다. 대개는 지능 검사 도구를 중심으로 사회 성숙도 검사까지만 하기도 하고 거기에 BGT 정도가 추가되거나 표준화된 지능 검사를 실시하기 어려운 경우 지능 추정 검사인 그림 어휘력 검사와 VMI를 대신 실시하는 수준이기 때문에 큰 부담이 되지 않죠. 지적 장애 판정 때문에 검사를 받으러 오는 수검자들은 대개 Mental Retardation인 경우가 많아 검사 결과를 실시하는 것도, 해석하는 것도 그리 어렵지 않습니다.
2. 소아 발달 장애 평가
: 지능 검사 도구에 익숙해지고 Mental Retardation에 어느 정도 익숙해지고 나면 그 다음은 말이 늦다고 방문하는 소아와 관련있는 장애를 변별하는 연습을 집중적으로 하는 것이 좋습니다. 대개 Communication Disorder, Pervasive Developmental Disorder, NOS, Mental Retardation을 변별하게 되는데 가능하면 지능 검사 뿐 아니라 Bayley-2와 같은 발달 검사 도구를 집중적으로 익히는 기회로 삼으면 좋습니다.
3. 소아 관련 장애 평가
: 발달 장애와 지적 장애의 변별에 익숙해지고 나면 영역을 조금 더 넓혀서 소아 Full Battery를 기본으로 해서 ADHD, Learning Disorder 등 다양한 장애를 정확하게 진단하기 위한 훈련을 쌓는 것이 좋습니다. 이 때 Continuous Performance Test처럼 주의력 전문 검사 도구나 기초 학습 기능 검사 등 특수 검사 등을 추가하는 연습을 하게 되죠. 이 때는 PCRP, Family Problem, Sibling Rivalry, Peer Relationship Problem 등 가정 및 학교에서 아동의 부적응을 유발할 수 있는 다양한 환경 변인들까지 통합적으로 고려할 수 있도록 시야를 넓히는 것이 중요합니다. 욕심을 낸 김에 청소년 영역까지 넓혀서 Conduct Disorder, Adolescent Depression, Anxiety Disorder 계열의 장애까지 경험하면 더욱 좋겠지요.
4. 보호 병동 평가
: 소아/청소년 영역의 심리평가에 익숙해지고 난 뒤에는 보호 병동 입원이 필요한 환자군의 평가에 집중하는 것이 좋습니다. 주된 장애군은 SPR Spectrum 장애와 Mood Disorder 군입니다. 보호 병동은 그야말로 외부의 사소한 스트레스도 악영향을 미칠 수 있을 만큼 방어가 약해져 보호가 필요한 급성 환자들이 입원하는 곳이기 때문에 위에서 언급한 두 영역에 속한 다양한 장애들의 주 증상들을 충분히 관찰하고 그것이 심리검사 sign으로 어떻게 나타나는지를 숙지하기 위한 매우 중요한 훈련장이죠.
5. 낮 병동 평가
: 조현병과 기분 장애 군에 익숙해지고 나면 그 중에서도 조현병 만성 장애 환자들을 볼 수 있는 낮 병동에서 수련을 받으면 좋습니다만 낮 병동까지 보유한 수련 기관은 그리 많지 않기 때문에 이 과정은 skip하실 수도 있습니다. 다만 증상이 완전 관해되지 않은 상태에서 양성 증상보다 음성 증상이 주 증상일 경우 심리검사에서 어떤 모습으로 나타나는지를 익히는데는 꼭 필요한 환경이니 정신보건증진센터 등 만성 조현병 환자를 볼 수 있는 현장에서 일을 하실 생각이라면 가능한 한 경험해 보는 것이 좋습니다.
6. 개방 병동 평가
: 보호 병동 수련까지 마치고 나면 심리평가가 주 업무인 병원 세팅에서 일할 수 있는 기본적인 바탕은 마련된 셈입니다. 하지만 특정 장애만 다루는 클리닉이나 상담 센터에서 일하려면 이 정도의 수련 배경으로는 충분하지 않죠. 왜냐하면 다양한 Neurosis 환자에 대한 경험이 부족하기 때문입니다. 개방 병동은 자해, 타해 위험이 크지 않은 다양한 Neurosis 환자가 입원하는 병동인데 주로 화병, Pain Disorder, Conversion Disorder, Somatoform Disorder 등으로 진단되는 성인들이 많습니다. 보호 병동에 입원한 환자들만큼 증상이 dramatic하지 않기 때문에 심리검사 profile이 전형적이지 않으며 통합 해석이 상당히 어렵죠. 심리검사 결과 뿐 아니라 신체검사결과, 간호기록지, 이전 병력 등 다양한 정보를 바탕으로 설정한 가설을 검증하는 연습을 할 수 있는 세팅입니다.
7. 성인 외래 평가
: 성인 외래 환경은 초진 환자를 비롯해 퇴원 후 재진 환자, 거기에 성격 장애 환자에 이르기까지 굉장히 다양한 환자군이 존재하는 곳이며 요새는 특별한 증상이 없어도 갈등 해결이나 스트레스 문제 때문에도 방문하는 사람들이 많기 때문에 진단 뿐 아니라 case formulation하는 것 또한 쉽지 않습니다. 그런데 상담이나 심리치료로 연결되는 경우가 많기 때문에 정확한 평가가 특히 중요한 환경이죠. 게다가 재진 환자의 재평가와 다른 기관에서 치료받던 환자의 변별 평가까지 실시할 수 있기 때문에 심리평가 환경의 총 집결판이자 '끝판왕'이라고도 할 수 있는 곳입니다. 성인 외래에서 심리평가를 하는데 별다른 어려움이 없다면 신경심리평가와 같은 특수 평가를 제외한 Full Battery 평가에는 고수가 되었다고 할 수 있겠지요.
앞에서도 말씀을 드렸지만 이 순서는 제 나름의 경험과 생각에 따른 심리평가를 익히는 최적의 순서일 뿐입니다. 그러니 심리평가 숙련에 관심있는 임상가 선생님들은 자기 나름의 순서를 찾아내는 별도의 노력을 하실 필요가 있습니다.
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제목만 보면 뭔가 거창해보이지만 사실 별 거 아닙니다.
심리평가를 실시하는 현장에서 앞으로 어떤 일이 일어날 건지에 대한 개인적인 예측을 이야기해보고자 합니다.
예전에는 심각한 정신병리적 문제로 진단이 필요한 수검자(환자)는 정신건강의학과의 임상심리실을 방문하여 심리평가를 받았습니다. 상대적으로 학교나 민간 상담센터에는 그렇게 심한 문제를 가진 수검자가 별로 오지 않았지요. 그래서 병원만큼 심리평가가 그렇게 중요하게 생각되지 않았더랬습니다.
하지만 이제 시대가 바뀌었습니다.
심리학의 발전(질적인 발전까지 견인하지는 못하고 있지만)과 홍보의 영향(시대의 추세 때문인지도 모르겠습니다만)으로 일반인들의 심리학에 대한 높은 관심과 함께 다양한 심리적 문제에 대한 인식 수준이 높아져서 심리적 문제가 생겼을 때 심각한 수준으로 악화되기 이전에 병원을 방문하는 사람의 수가 많이 늘었습니다. 특히 어떤 증상때문이 아니라 대인 관계 갈등 문제나 직무 부적응 등 사회 생활 전반에 걸친 다양한 문제로 도움을 받으려는 사람들의 수도 많이 늘었죠.
다른 한편에서는 팍팍하고 치열한 경쟁 속에서 살게 되면서 예전보다 정신과적 문제를 겪는 사람의 수 자체가 많아졌습니다. 수요 자체가 폭증하게 된 것이죠. 이 수요를 병원에서 모두 감당하지 못하기 때문에 예전에 비해 상담 센터를 방문하는 환자들이 늘고 있습니다.
그런 이유로 상담 센터에서 근무하는 상담 심리학자들에게 심리평가 능력이 요구되고 실제로 심리평가를 실시하게 되는 경우가 많아지면서 심리평가에 대한 강의나 supervision을 원하는 개별 상담자와 기관들이 점점 늘고 있습니다. 제가 supervision을 할 때 접하는 케이스도 예전에는 주로 연애 실패, 학교 부적응, 부모-자녀 관계 등의 다소 mild한 문제에서 요새는 강박 장애, 섭식 장애, 성격 장애, 심지어는 조현병까지 스펙트럼이 많이 넓어지고 다양해졌습니다. 그래서 저는 요새 입버릇처럼 상담자들에게 DSM 진단 체계와 정신병리학을 공부하라고 신신당부를 하곤 합니다.
이와 반대로 정신건강의학과 병원에서는 진단을 내리기에 애매한 문제를 가진 수검자의 수가 늘고 있습니다. 호소하는 증상만 보면 뭔가 변별 진단을 내려야 할 것 같아서 종합심리평가를 해 보면 검사 sign이 일치하지 않는 것은 물론이고 호소하는 증상만큼 심한 수준이 아닌 경우가 많아진 거지요. 그러나 여전히 의사들은 진단을 선호(그래야 약물 치료를 편하게 할 수 있으니)하기 때문에 진단 없는 심리평가보고서를 작성하는 것에 대해 익숙하지 않은 임상 심리학자들은 혼란에 빠지는거지요. 게다가 많이 나아지기는 했지만 여전히 심리치료나 상담을 본인이 직접 하지 않는 병원 임상가들이 많다 보니 진단을 내리지 못할 때 어떤 제언을 해야 하는지 감을 잡지 못하고 있습니다.
그래서
상담 현장에 계시는 분들은 심리평가 실시에 대비해야 하는 것은 물론이고 정신병리학 공부와 함께 DSM 진단 체계에 익숙해지시는 것이 중요합니다.
반대로
임상 현장에 계시는 분들은 더 이상 변별 진단에만 치중하는 심리평가 의존에서 벗어나 심리치료와 상담에 대한 관심을 갖고 그러한 치료적 목표에 따른 제언을 심리평가보고서에 작성하는 연습을 지금부터라도 하실 필요가 있습니다. case formulation을 하는 틀이 지금과 다르게 바뀌는 것이죠.
사실 이건 예측이라고 할 것도 없이 이미 현재 진행 중인 상황이고 이러한 추세는 점점 더 가속화될 것으로 예상합니다.
상담 심리학회에서 상담심리전문가 수련 과정 중 5년차 이상의 임상심리전문가에게 심리평가 supervision 받는 것을 허용하기 시작했고 임상 심리학회에서 치료 기법에 대한 워크샵을 대대적으로 열고 전문가의 치료 사례 회의를 강화하는 게 무엇을 시사하는지 아셔야 합니다.
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