정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
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★★★☆☆
이미지 출처 :
YES24
초등학교에 입학한 아이의 담임 선생님이 호출을 해서 가보니 ADHD가 의심되니 검사를 받아보라는 말을 들은 엄마가 있습니다. 황망한 마음에 아이를 정신건강의학과에 데려갑니다. 그랬더니 별 검사도 안 하고 ADHD로 진단을 내리고는 당장 약물 치료를 받아야 한다고 겁을 줍니다. 약물 치료는 따르지 않지만 자신의 아이가 다른 아이들과 똑같다는 걸 증명하려고 애를 들볶기 시작하고 아이는 점점 더 피폐해져 갑니다. 그제서야 엄마는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력합니다. 그러자 아이가 극적으로 좋아집니다. 이 엄마는
'약물치료를 하지 않고 어떻게 해서 좋은 결과를 볼 수 있게 되었는지를 자신의 경험을 통해 이야기하려(11p)'고 이 책을 썼습니다. 그리고 ADHD는 사실 없다고 주장합니다.
자, 여기까지 읽었을 때 임상가라면 누구나 해봐야 하는 질문이 있습니다.
그 아이가 정말 ADHD가 맞는가?
이 책을 읽으면서 제가 내린 답은 '아니다'였습니다. 사실 진단도 필요없는 아이지만 굳이 진단을 내릴 정도의 문제라고 한다면 Adjustment Disorder 정도가 아닐까 싶더군요. 예민한 담임 선생님의 오지랖으로 인해 ADHD 치료 시스템에 잘못 들어간 케이스라고 생각합니다.
그런데 그 시스템의 문제를 알게 된 엄마는 너무 많이 나갑니다. 바로 ADHD가 사실 없다는 주장이죠. 그리고 그러한 주장을 하는 전문가들의 책에 근거하여 논지를 전개해 나갑니다. 이 책의 문제는 바로 이것입니다.
서두에서는 자신의 아이가 다른 아이들과 다르다는 걸 받아들이고 아이의 편이 되려고 노력했다고 썼지만 여전히 ADHD가 아닐까 하는 두려움에서 못 벗어난 듯 보입니다. 그래서 ADHD는 없다고 주장하는 동시에 한 편으로는 ADHD가 재능이라고 주장합니다. ADHD를 부정하면서 동시에 인정하는 모순에 빠지는 것이죠.
자신이 실제로는 ADHD가 아닌데도 ADHD라고 믿고 ADHD 틀 안에서 이 문제를 해결하려다보니 점점 안드로메다로 가는 책으로 예전에 소개한
'리틀 몬스터 : 대학교수가 된 ADHD 소년(The Littel Monster, 2004)' 같은 형편없는 책도 있습니다. 물론 이 책은 그 책에 비하면 곰씹어 봐야 할 구절이 많은 책입니다만....
물론 제가 볼 때에도 최근 임상 현장에서 ADHD가 아닌 아동들을 ADHD로 과잉 진단하는 문제는 여간 심각한 수준이 아닙니다. 하지만 그렇다고 ADHD가 없다는 일부 전문가의 주장을 제대로 검증하지도 않고 비전문가가 책으로 내놓는 건 위험한 일이 될 수도 있습니다.
진짜 ADHD는 주의 집중력의 문제가 너무 심각해 자신의 지적 능력을 제대로 발휘하지 못하며 이로 인해 청소년이 되어 우울증에 걸리기도 합니다. 본인의 의지로는 행동을 통제할 수 없어 자꾸 문제를 일으키기 때문에 스스로 호소하는 주관적인 고통감도 큽니다. 이 책에서 주장하는 것처럼 학교 시스템의 문제로만 치환할 수 있는 것이 아니에요.
좋은 내용과 생각해 볼 점이 많은 책입니다만 자칫하면 진짜 ADHD의 치료 시기를 늦추고 근거없는 대안 요법에만 의지함으로써 아이의 고통을 연장시킬 위험성이 있다는 점에서 추천드리기 어렵겠습니다. 다만 현장 임상가들에게는 경각심을 줄 수 있는 책이니 한번쯤 읽어보시면 좋겠습니다. ADHD에 대한 주장 말고 교육 철학과 가치관을 다룬 내용은 읽어볼 만한 부분이 많습니다.
그리고 자신의 아이가 ADHD가 아닌가 의심이 되는 부모님이 계시다면 며칠 전에 포스팅한
'내 아이가 ADHD라고?'를 읽어보시기 바랍니다.
덧. 이 책은 e-book으로 읽어 북 크로싱하지 않습니다.
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결론부터 말씀드리면
심리평가보고서의 기본 형식을 유지하려고만 지나치게 애쓰지 말고 과감히 빼는 것도 하나의 방법입니다.
저는 아예 심리평가보고서 작성 시 결과 부분을 '인지 기능(Cognitive Functioning)'과 '성격 및 정서(Personality & Emotion)'의 두 영역으로만 나누어 쓰는 걸 연습하라고 권하는 편입니다.
왜냐하면 '지각 & 사고' 영역을 어떻게든 끼워넣으려고 애쓰는 과정에서 통합적인 기술에 문제가 생기는 걸 너무나 많이 봤기 때문에 그렇습니다.
인지 기능 영역이야 지능 검사 결과로 기술하면 되고 성격 및 정서 영역이야 참고할 검사 sign들이 많지만 '지각 및 사고' 영역은 좀 애매합니다. 게다가 '지각'과 '사고'를 한데 합치다 보니 더더욱 마땅치 않게 되었죠. 그래서 결국 로샤 검사의 Structural Summary의 지표 몇 개에만 의존하여 '지각 및 사고' 영역을 기술하는 임상가들이 대부분입니다.
문제는 그렇게 작성한 뒤 제대로 cross checking하지 않으니 보고서를 작성한 후에 다시 읽어보면 '지각 및 사고' 영역만 생뚱맞고 통합이 안 되는 경우가 허다합니다.
그래서 저는 다음과 같이 작성하기를 권합니다.
1. '지각'이 피검자에게 중요한 문제가 아닌 대부분의 경우 '지각 및 사고' 영역을 따로 만들지 말고 인지 기능 영역의 맨 뒷부분에 BGT 결과와 로샤 검사의 일부 결과를 참고하여 간략하게 기술할 것. 즉 인지 기능 영역과 성격 및 정서의 두 영역을 중심으로 작성할 것2. 정신분열병 등의 SPR spectrum 장애나 양극성 장애처럼 사고 과정 또는 사고 내용 상의 장해를 별도로 기술할 필요가 있는 경우는 '지각 & 사고'가 아닌 '사고 과정 및 내용(Thought Process & Contents)' 영역을 따로 만들어 기술할 것3. 1에서 언급했듯이 '지각'이 피검자에게 중요한 문제인 경우(이 경우는 이미 지각을 주로 측정하는 검사를 실시했을 것이므로) '주의 집중력(Attention & Concentration)', '기억 기능(Memory Functioning)'처럼 별도의 영역을 만들어서 기술할 것
제가 볼 때 이 문제는 '지각'과 '사고' 영역을 어설프게 한데 붙여놔서 생기는 것이니 별개의 영역으로 구분해 다루는 것이 심리평가보고서를 작성할 때 피검자의 기능 영역을 좀 더 명확하면서도 통합적으로 기술하는 방법이라고 생각합니다.
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2013/07/03 12:01
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월덴지기님과 효주란님께서 심리평가 보고서의 인지와 정서/성격 중간에 있는 [지각 & 사고] 영역 기술에 대해 설명해주셨습니다. 저도 이 부분을 어떻게 써야 할지 고민이 많았던 시절이 있..