2013년에 DSM-5가 출시된 이후 성인 ADHD로 진단받는 사람들이 늘고 있습니다만 현장에서는 여전히 이 진단에 대해 갑론을박하는 중이고 시간이 지나면서 오히려 혼란이 가중되는 듯하여 제 생각을 말씀드리고자 합니다.
결론부터 말씀드리면 저는 성인 ADHD가 존재하지 않는다고 생각합니다. 이 때 성인 ADHD는 어릴 때 발병하였으나 성인이 되기까지 제대로 치료되지 못했거나 성인이 되어서야 발견된 'Known ADHD'가 아닌, 그야말로 아무런 문제가 없다가 성인이 되어 새롭게 발병한 경우를 말합니다.
저는 미국 정신건강의학회가 주의력 문제가 있는 어른들에게까지 약을 팔아먹기 위해 성인 ADHD를 진단 편람에 억지로 끼워넣었다는 음모론에는 동의하지 않지만
'정신의학적 진단의 핵심 : DSM-5의 변화와 쟁점에 대한 대응(2013)'에서 Allen Francis 박사가 '성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있다', 'DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다'라고 이야기한 내용을 그냥 흘려 들어서는 안 된다고 생각합니다. 그만큼 오진하기 쉬운 장애가 성인 ADHD니까요.
그렇다면 제 기준에서 성인 ADHD로 진단하려면 어떤 조건을 충족해야 하는 지 말씀드리겠습니다. 그러니까 저는 아래의 조건을 모두 충족한 경우만 성인 ADHD로 진단해야 한다고 생각하며 아직까지 이 조건을 모두 충족한 내담자를 본 적이 없습니다. 그래서 성인 ADHD는 제게 이론 상으로만 존재하는 허구 같은 존재입니다. 아직까지는요.
1. 성인이 되어 새롭게 발병해야 한다
: 어렸을 때 발병하였으나 제대로 치료를 받지 못해 ADHD 증상이 성인기까지 이어지는 경우는 성인 ADHD가 아니라 'Known ADHD'로 봐야 합니다. 또한 설사 어렸을 때 발병했더라도 ADHD인지 모르다가 나중에 알게 되었을 때에도 어른이 된 ADHD로 보는 게 맞습니다. 그런데 저는 이 기준을 통과한 내담자를 본 적이 없습니다. 어렸을 때부터 증상이 있었거나 있었는데 몰랐다가 나중에 알게 된 내담자가 대부분이더군요.
2. 기질 상의 취약성이 없어야 한다
: 성인 ADHD라고 주장하거나 성인 ADHD 진단을 받은 내담자의 심리평가 결과를 보면 TCI의 자극추구 기질 중 '충동성' 하위차원이 매우 높은데 성격 미발달로 인해 이러한 기질이 조절되지 못하는 경우가 많습니다. 충동성 기질이 높다고 성인 ADHD가 발병하지 말란 법은 없지만 확실하고 안전하게 성인 ADHD라고 이야기하려면 최소한 충동성 기질이 높지 않거나 설사 높더라도 성격에 의해 제대로 조절되고 있어야 합니다. 왜냐하면 충동성 기질이 조절되지 않아서 주의력 문제가 발생했다면 그냥 성격 발달을 통해 기질을 조절하면 끝나니까요. 진단도, 약물 치료도 필요 없죠.
3. 약물 반응성은 고려 대상이 아니다
: 가끔 성인 ADHD로 진단받은 내담자들이 약을 먹었더니 주의력 문제가 많이 해결되었다고 이야기를 하면서 약물 반응성을 성인 ADHD의 근거로 삼는데 이는 고려 대상이 아닙니다. ADHD에 처방하는 약물은 stimulant로 각성제입니다. 그러니까 성인 ADHD가 아니더라도 복용하면 alert 해지는 각성 효과에 따라 주의력이 향상될 수 있습니다. 그러니 약물 반응성은 고려할 필요가 없습니다.
4. 주의력 문제가 다른 정신 장애 등에 기인하는 것이 아니어야 한다
: 공교롭게도 주의력은 굉장히 취약한 인지 기능이어서 매우 다양한 요인에 의해 영향을 받게 됩니다. 우울, 불안 장애와 같은 주요 정신 장애에 의해서 뿐만 아니라 가벼운 스트레스마저도 주의력을 저하시킬 수 있습니다. 따라서 다른 문제에 의한 주의력 손상, 저하가 아니라는 것이 명확히 입증되어야 하는데 그런 경우는 아주 드뭅니다.
5. 심리평가 결과로 명확히 입증되어야 한다
:
'주의력 전문 검사를 어떻게 볼 것인가' 포스팅에서 상세히 말씀드린 것처럼 평정 척도를 포함한 관찰형 tool, 표준화된 지능 검사의 주의력 소검사, 기구를 사용하는 주의력 전문 검사에서 일관되게 주의력 문제를 보여야 하는데 이 세 가지 영역에서 정확하게 ADHD 양상을 보이는 성인 내담자를 저는 한번도 본 적이 없습니다. 특히 주의력 전문 검사의 결과를 제대로 해석하는 기관이 매우 드물다는 것도 고려해야 합니다.
'[임상심리학논문] ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 '반응시간평균'과 '반응시간 표준편차' 점수를 주의력 문제로 해석하는 오류를 범하는 경우가 많습니다. 이건 참 민망한 이야기인데 저는 CPT(Continuous Performance Test) 결과를 제대로 해석하는 기관도 아직까지 본 적이 없습니다. 제 기준에서는 모두 그야말로 지 마음대로 해석하고 있으며 대부분 이미 ADHD라고 결론을 내려놓고 결과를 끼워맞추는 식으로 해석하더군요.
위에 링크한 ADHD 관련 책 소개글만 봐도 ADHD가 얼마나 잘못 진단되기 쉬운 장애인지 느끼실 수 있을 겁니다. 그만큼 ADHD도 오진이 쉬운데 하물며 성인 ADHD는 말할 것도 없죠.
제가 제시한 조건은 성인 ADHD로 진단하기 위한 최소한의 조건이므로 이 조건을 모두 충족하는 성인을 만날 때까지 저는 성인 ADHD는 허구의 개념이라는 신념을 유지할 수 밖에 없습니다.
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언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이만 설명하면 되었던 과거와 달리 K-WAIS-IV, K-WISC-IV의 출시 이후로 언어이해, 지각추론, 작업기억, 처리속도 등 지표의 수가 4개로 늘어났기 때문에 그만큼 해석해야 하는 정보량도 증가했죠.
오늘은 작업기억 지표와 처리속도 지표의 상승과 하강을 네 가지 유형으로 나눠 해석 해 보겠습니다. 언어이해와 지각추론 지표도 함께 살펴보면 좋겠습니다만 그렇게 되면 따져봐야 하는 경우의 수가 너무 많으니 일단은 여기까지만 하겠습니다.
* 전제 조건
-> 언어이해, 지각추론은 둘 다 평균 수준이며 지표 내 해당 소검사들도 고른 분포
-> 꼭 평균 수준일 필요는 없지만 불필요한 설명을 줄이기 위해 평균 수준으로 가정합니다
* 상승과 하강의 의미
: 평균 수준인 언어이해, 지각추론 지표를 기준으로 통계적으로 유의미한 수준의 차이가 상, 하로 났을 때
1. 작업기억 상, 처리속도 상
: 언어이해, 지각추론이 평균 수준인데 작업기억, 처리속도만 그보다 높은 경우로 쉽고 단순 반복적인 과제를 다루는 데만 익숙한데다 실패에 대한 두려움이 크기 때문에 결과를 바로 확인할 수 있는 과제에만 선택적으로 집중하는 유형(일종의 안전지향형)입니다. 안정된 소검사 profile을 보이는 유형은 현장에서 보기 쉽지 않습니다. 이러한 양상을 수검자의 특장점으로 해석할 수 있지만 일상생활에서 주목할 만한 모습을 보이는 경우가 거의 없습니다. 대개는 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 수준 이하로 낮게 측정되는 경우가 더 많습니다.
2. 작업기억 하, 처리속도 하
: 주의 집중력 및 에너지 수준의 저하와 함께 동기 결여가 의심되는 경우로 심리적 불편감에 의한 수행 저하를 의심해야 하며 언어이해, 지각추론 지표 지수가 높은 수준에서 유지되고 소검사 편차가 없으면 심리적 불편감이 비교적 tolerable한 수준으로 볼 수 있습니다. 반대로 언어이해, 지각추론 지표도 하강하고 소검사 편차가 클수록 심리적 문제의 부정적 영향이 크다고 해석할 수 있으며 그 심리적 문제가 무엇인지 (진단적으로) 규명하는 것이 심리평가의 주된 의뢰 사유가 됩니다. ADHD라면 증상이 심각하거나 만성화된 것은 아닌지 확인해야 합니다.
3. 작업기억 상, 처리속도 하
: 가장 흔하게 볼 수 있는 profile 유형으로 외부 평가에 예민한 수검자에게 자주 나타납니다. 특히 숫자외우기 소검사가 S이고 forward, backward 차이가 유의미하지 않을 때, 과경계되어 있다고 볼 수 있습니다. 아동의 경우 일상에서 주의가 산만하다는 지적을 많이 받기 때문에 흔히 ADHD로 의심되나 실제로는 PCRP 가능성이 더 큽니다. 특히 부모의 양육 태도가 지나치게 엄하거나 처벌 중심적이 아닌지 살펴봐야 합니다. 흔히 하는 해석의 실수로는 주의 집중력이 우수한 것이 수검자의 장점이라고 기술하는 것인데 주 호소 문제와도 상반되는 경우가 많고 주의 집중력이 우수한데 왜 단순한 과제의 처리 속도가 떨어지는 것인지를 설명하지 못합니다. 처리속도 지표에서 (바꿔쓰기<동형찾기) 양상을 보이는 경우 불안에 의한 강박이 나타나는지도 염두에 둬야 합니다.
4. 작업기억 하 , 처리속도 상
: 주의 집중력 손상이 두드러지며 ADHD 가능성이 가장 큰 유형입니다. 대개는 작업기억 지표 내 소검사들이 모두 하강하거나 순차연결 또는 산수 소검사 등 concentration 과제의 수행이 더 하강하고 처리속도 지표에서도 바꿔쓰기에 비해 동형찾기 소검사의 수행이 더 떨어집니다. 주의 집중력은 문제가 있지만 에너지 수준은 비교적 높기 때문에 처리속도가 저하되지 않죠. 하지만 처리속도 지표 내 (바꿔쓰기>동형찾기) 소검사 양상을 보이고 처리속도가 '상' 수준까지 높은 경우는 많지 않습니다. 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 이하로 낮게 나타나는 경우에는 지적 제한에 의한 낮은 수행도 고려해야 합니다.
이런 류의 포스팅을 할 때마다 항상 말씀드리는 거지만 이런 해석 내용은 어디까지나 참고만 하셔야지 절대적인 기준으로 활용하시면 안 됩니다. 변수가 너무 많거든요.
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심리평가보고서의 의뢰 사유 부분에는 보통 어떤 이유로 심리평가를 받으러 왔는지, 어떤 어려움이나 증상이 있는지에 대한 내용을 기술합니다.
심리평가기관이 병원이라면 주 호소나 증상이 주된 내용이 되겠기에 주로 chart같은 의무 기록을 통해 정보를 얻게 되고 상담 센터라면 상담을 받게 된 사유에 대한 내담자 본인, 또는 보호자의 보고를 통해 알게 된 내용을 기록합니다.
의뢰 사유에 기록되는 정보는 결국 평가 가설을 설정하기 위해 사용되기 때문에 굉장히 중요하달 수 있습니다. 그런데 의무 기록이 되었든, 보호자 또는 내담자를 통해 정보를 얻었든 간에 informant의 보고가 부정확하거나 평가자가 생각한 내용과 다른 개념일 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.
무슨 이야기인지 예를 하나 들어보겠습니다.
중학교 2학년 남자 청소년이 비자발적으로 평가에 의뢰되었습니다. 본인은 별다른 어려움을 모르겠는데 엄마가 가자고 해서 그냥 아무 생각없이 왔다고 했기 때문에 보호자인 모친을 면담한 내용이 주된 의뢰 사유가 됩니다. 도무지 공부에 집중을 하지 못하고 주의가 산만한데다 또래 관계에 문제가 있어서 심리검사를 한번 받아보고 싶었다고 이야기하셨습니다.
이 때 가설을 세우기 위해 평가자가 떠올리는 생각은 대충 1) 주의력의 문제가 있을 것 같고 중학교 2학년이라는 걸 감안하면 ADHD라기보다는 정서적인 문제로 인한 2차적인 주의력 저하가 아닌가 확인, 2) 또래 관계에 문제가 있다고 하니 왕따 문제일 가능성 등입니다.
비교적 합리적인 가설이기는 합니다. 하지만 이 가설을 심리검사를 통해 검증하기에 앞서 좀 더 다듬을 필요가 있습니다. 그러려면 informant의 보고에서 한 단계 더 들어가 확인해야 합니다.
위에서 예를 든 경우라면 집중을 못한다는 것이 주의력을 유지하지 못하는 문제인지(sustanined attention 문제), 주변 자극에 의해 쉽게 주의가 분산된다는 것인지(distractibility 문제), ADHD가 아닐 것 같기는 하지만 혹시라도 hyperacvity 문제로 인해 착석에 어려움이 있는 것인지도 확인해 보는 것이 좋습니다. 또한 또래 관계 문제의 경우에도 평소 잘 어울리던 친구와 갈등을 빚고 있는 것인지(의욕 저하, 외출 횟수의 감소 등 확인), 지속적인 집단 괴롭힘을 당하고 있는 것인지(이 경우 등교 거부로 나타날 수도 있음), 본인은 별로 관계를 맺고 싶은 친화 욕구가 없는데 속된 말로 들이대는 급우 때문에 속앓이를 하고 있는 것인지, 한 명인지 다수의 친구 관계로 문제가 확대되어 있는지까지 좀 더 구체적인 내용을 확인해야 합니다.
심리평가를 실시하는 임상가는 대부분 수련 과정을 거치는 동안 부족한 정보로부터 가설을 이끌어내는데 익숙해져 있기 마련인데 문제는 일반인에 불과한 informant도 자신과 동일한 참조틀을 통해 본다고 착각하기 쉽다는 겁니다. 사실은 전혀 그렇지 않죠.
위에서도 예를 들었지만 informant가 주의가 산만하다고 할 때 그게 어떻게 사용되는 의미인지 한 단계 더 들어가 구체적인 용례를 물어봐야 합니다. informant가 사용하는 주관적인 의미는 임상가가 보는 심리학적, 정신병리적 의미와 전혀 다를 수도 있기 때문입니다. 이 단계를 건너뛰면 나중에 심리검사 sign을 갖고 설정된 가설을 검증할 때 엉뚱한 곳에서 헤맬 위험이 있습니다.
그러니 수검자나 보호자가 하는 말은 맥락과 함께 주관적인 의미를 반드시 확인해서 평가자 본인이 생각한 의미가 차이가 있는지 비교해 봐야 합니다.
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예전에 심리평가 워크샵을 진행하면서 사후 평가용으로 만들었던 문제들입니다. 심리평가 공부를 하신 뒤 개인 실력 확인용으로 풀어보거나 워크샵을 진행한 이후 수강생 평가용으로 사용할 분들은 참고하세요. 심리학 전공자가 아닌 사람들을 대상으로 만든 문제라서 그리 어렵지 않습니다. 이 문제가 어렵게 느껴지신다면 심리평가를 다시 공부하셔야 합니다.
정답은 예전에 올린 자료 중 '임상심리(학적) 평가(Clinical Psychological Assessment)'안에 모두 있습니다. 이 포스팅에 한해서 질문을 받지 않으니 각자 찾아보세요. 다만 오류에 대한 제보는 받겠습니다.
1. Goldenberg(1973)의 견해에 따르면 임상 심리학의 주 활동 영역이 아닌 것은?
1) 심리 평가 2) 정신 건강 연구 3) 심리 치료 4) 심리 재활
2. Newmark(1985)의 견해에 따르면 임상심리평가란 무엇인지 간략하게 기술하시오.
3. 심리 평가를 구성하는 요소가 아닌 것은?
1) 심리 검사 2) 행동 관찰 3) 자문 4) 전문 지식
4. 일반인이 심리 검사의 manual을 숙지해 그대로 실시하면 안 되는 이유에 대해 약술하시오. 지능 검사의 IQ점수와 소검사 점수, 그리고 각 기능의 관계를 예로 드시오.(다른 예를 들어 설명하면 1점 가산)
5. 다음 중 인지 평가(cognitive assessment)에 포함되는 요소는?
1) 우울감 2) 자아 기능 3) 주의력 4) 대인 관계 기능
6. 다음 중 투사법 검사에 속하지 않는 심리 검사는?
1) 로샤 검사 2) 문장 완성 검사 3) 다면적 인성 검사 4) 그림 검사
7. 수검자의 연령과 신체적인 결함 유무에 따라 표준화된 지능 검사를 시행하기 어려운 경우가 있다. 그럴 때 실시하는 지능 추정 검사를 아래의 보기에서 있는 대로 고르시오.
(보기 : 사회 성숙도 검사, K-WPPSI, VMI, KEDI-WISC, Bayley, K-WAIS, 그림 어휘력 검사, K-WISC, K-WISC-III)
8. 심리 검사 Full Battery 중 검사자와 수검자가 일대 일 대면으로 실시하지 않는 검사를 있는 대로 쓰시오.
9. 임상 심리학자는 심리 검사 후 왜 반드시 심리 평가 보고서를 작성해야 하는가? 그 이유를 아는 대로 쓰시오.
10. 심리 평가 보고서에 포함되지 않는 항목을 고르시오.
1) 수검자의 이름 2) 평가자의 면허 번호 3) 수검자의 외모에 대한 기술 4) 평가자의 기분 5) 추론된 진단 명
11. 임상 심리학자가 심리 평가 보고서 작성 시 고려하는 9가지 요인 중 ‘주관적인 상태’와 ‘객관적인 상태’의 차이가 중요한 이유에 대해 쓰시오(힌트 : 군 병원의 환자들에게 중요하게 고려되어야 하는 경우가 많음).
12. BGT를 주로 실시하는 대상을 있는 대로 고르시오.
1) TA환자 2) 정신 지체 3) OBS 4) 치매 환자 5) 신경증 환자
13. 양극성 장애, 조증 상태(without psychotic features)인 환자의 경우 문장 완성 검사(SCT)에서 대체로 기대되는 반응을 모두 고르시오.
1) 반응의 길이 증가 2) 약한 필압 3) grandiose theme 4) 일관된 긍정적 반응
14. 문장 완성 검사(SCT)에서 반응 내용이 비논리적이고 맞춤법 상에도 잦은 문제가 발견되는 경우에 의심해 볼 수 있는 장애를 모두 고르시오.
1) Mental Retardation 2) Borderline Personality Disorder
3) Obsessive Compulsive Disorder 4) Schizophrenia
15. 1943년에 개발된 MMPI가 지금까지 널리 사용되는 대표적인 성격 검사 도구인 이유에 대해 나름대로 서술하시오.
16. MMPI의 누락된 반응이 30개 이상일 때, 대처 방법에 대해 간략하게 기술하시오.
17. MMPI의 타당도 척도 중 F척도가 90T가 넘고 L, K척도와 50T이상 차이가 있을 때 가장 먼저 점검해야 하는 문제는?
1) crying for help 2) psychotic state 3) malingering 4) suicidal risk
18. MMPI의 타당도 척도가 정상 수준인 경우, 임상 척도가 2-7-(0) code type인 경우 가장 먼저 고려해야 하는 진단은?
1) Schizophrenia 2) Major Depressive Disorder 3) Mental Retardation
4) Bipolar I Disorder
19. MMPI 임상 척도가 6-8 code type인 경우 Schizophrenia 진단을 의심하기에 앞서 살펴봐야 하는 것은?
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개인적으로 진단명을 남발하는 것에 알러지가 있습니다만 심리평가의 주 의뢰 사유가 진단인 경우 의심되는 공존 장애가 많다고 해도 크게 문제될 것은 없습니다(노파심에서 말씀드리지만 R/O을 붙여서 되는대로 나열하라는 말이 아닙니다).
하지만 주 의뢰 사유가 치료 계획 수립이나 향후 대처 방법의 모색인 경우는 이야기가 좀 다릅니다. 간단한 예를 하나 들겠습니다.
주의집중을 잘 못하는 초등학교 1학년 남아가 심리평가 의뢰 되었는데 아침마다 배가 아프다면서 등교를 거부하고 밤에는 혼자서 안 잘려고 심하게 떼를 쓰는데다 억지로 혼자 재우면 어김없이 야뇨를 하고, 시험 기간이나 학습지 선생님이 방문하는 날이 되면 눈을 심하게 깜박이는 문제를 보일 때 어떻게 formulation해야 할까요?
정확한 변별 진단만 필요하다면 ADHD, Transient Tic Disorder, Enuresis, Adjustment Disorder, Separation Anxiety Disorder 등등의 가설을 세운 뒤 검사 sign으로 검증하면 될테지만 아동에게서 관찰되는 증상이 다양하고 여러가지 진단이 동시에 의심될 만큼 혼재되어 있는 상태에서는 핵심 문제가 무엇인지 찾는데 주력해야 합니다.
검사 sign을 정리하면서 진단 가설을 검증하는 과정에서 각 장애로 단독 진단을 한다면 어떤 것이 피검자의 심리적 상태를 가장 잘 설명하는지를 특히 염두에 두고 보는 것입니다.
위에서 예로 든 아동의 경우 핵심 문제가 평가 불안의 문제인지, 애착의 문제인지, 파괴적 관심 끌기인지, 아니면 근본적인 주의력 문제인지 말이죠.
핵심적인 문제를 찾아내면 거기부터 시작해서 다른 장애의 중복 진단 가능성을 생각해보면 예상되는 진단 가설이 많을 때에도 좀 더 손쉽게 피검자의 문제를 formulation할 수 있습니다.
반대로 이 연습이 평소에 잘 되어 있지 않으면 핵심적인 문제를 골라내는 눈이 안 생기기 때문에 전에
'임상심리평가보고서 이렇게 쓰면 안 된다 II' 포스팅에서 말씀드린 R/O 진단을 남발하게 됩니다.
그러니 다양한 진단이 동시에 의심되는 경우에는 가장 잘 설명할 수 있는 단독 진단을 먼저 찾고 그 진단을 통해 피검자의 핵심 문제를 찾는 것을 연습해 보시기 바랍니다.
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ADHD의 유병률이 갑자기 증가한 것도 아닐텐데 제가 수련받던 때와 비교해서 ADHD 의심으로 심리평가를 받으러 정신과나 관련 기관을 방문하는 사례가 최근 몇 년 사이에 말 그대로 폭증했습니다.
보건 복지부의 관련 예산이 증액되었다는 이야기도 솔솔 흘러나오고 있고 그러다보니 정신보건센터에서 학교마다 주의력을 측정할 수 있는 screening tool로 바다 밑바닥을 저인망으로 훑듯이 폭격하여 한 반에 주의력 문제로 further evaluation을 받으라는 권고를 받는 아이들이 많게는 20%에 육박한다는 말도 들려옵니다.
이 정도 되면 오히려 사람이 병을 만드는 것이 아닌가 하는 의심이 들기도 합니다. 그건 그렇고 어쨌거나.
기왕 ADHD가 의심되어 심리평가를 받으러 왔다면 정확하게 평가해서 진단을 내려주는 것이 옳을 것이고 그래서 저는 아래의 검사는 꼭 실시하라고 합니다.
* 부모가 아동의 주의력 문제를 평가할 수 있는 관찰형 tool : KPRC, KPI-C, K-CBCL, Conners 등
* 지능 검사 안에 포함된 주의력 소검사 : '숫자 외우기', '산수'
-> 나중에 별도의 포스트에서 말씀드리겠지만 K-WISC-IV가 나오면서 이 부분이 골치아프게 되었습니다.
* 기구를 사용하는 주의력 전문 검사(CPT) : TOVA, GDS, ADS 등
이 세 종류의 검사를 모두 실시해야 주 양육자가 보는 아동의 주의력 문제 정도, 지능 검사에서 잡아낼 수 있는 수준의 주의력 문제 정도, 전문화된 검사로 측정한 주의력 문제의 정도를 한 자리에서 비교 검증할 수 있습니다.
ADHD를 진단하기 위해서는 부모가 평가하는 관찰형 도구는 없어도 주의력 전문 검사는 반드시 실시해야 합니다. 간혹 기관에서 예산 부족으로 인해 주의력 전문 검사 도구를 확보하지 못해 대충 다른 검사만 실시하고 보고서를 내는데 그러면 안 됩니다. 다른 전문 기관에 의뢰해야죠. 심리평가가 장난입니까?
그럼 현재 현장에서 가장 많이 사용하는 ADS를 중심으로 주의력 전문 검사를 어떻게 실시하고 어떻게 해석해야 하는지 제 생각을 말씀드리겠습니다.
다른 심리검사도 마찬가지이지만 가장 중요한 것은 ADS 결과도 아동이 최선을 다했다는 보장이 전제되어야 합니다. 그러자면 당연히 검사자가 ADS 실시에 능숙해야 하고
전체 심리평가를 실시하는 검사자가 ADS도 직접 실시하는 것이 가장 좋습니다. 일부 정신과 의원에서 병원에 돌아오는 몫을 늘리겠다고 ADS를 분리해서 따로 처방하고 간호사에게 실시하라고 한다는데 그딴 식으로 돈 벌고 싶습니까? 게다가 임상심리학자보고 간호사들의 검사 실시 교육을 해 달라고 요구한다는데 이 정도면 무례함이 도를 지나친거지요.
개인적으로 저는 임상심리학자가 아닌 인력이 실시한 ADS 결과는 신뢰하지 않는 편이고 경험적으로도 해석 불가능한 profile이 많습니다. 결과가 이상해서 물어보면 여지없이 임상심리학자가 아닌 다른 사람이 실시한 경우가 대부분이더군요.
임상심리학자가 ADS를 실시한다고 해도 결과를 신뢰할 수 없는 경우가 많은데 CPT의 특성 상 지루하고 반복적인 자극 제시가 계속되다 보니 검사자가 뒤에서 지능 검사나 질문지를 채점하거나 개인적인 용무를 보는 경우가 많은데 그러면 안 됩니다.
아동이 정확하게 도구에 반응하고 있는지 지속적인 경계를 게을리하면 안 됩니다. 아동의 반응 패턴을 제대로 읽어내지 않으면 결과가 주의력 문제를 반영하는지, 자극 자체에 주의를 기울이지 않고 멍하니 앉아 딴 생각을 했기 때문인지, 피곤해서 졸고 있어서 그런 것인지 구분할 수가 없습니다.
또한 예전에
'ADHD의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성 연구 요약'이라는 논문을 다룬 포스팅에서 의구심을 표시한 것처럼
ADS 결과에서 반응시간 표준편차가 유의미한 수준으로 상승한 경우(특히 누락, 오경보 오류가 WNL 수준일 때),
주의력 문제가 있다고 섣불리 해석하지 않도록 주의해야 합니다. 왜냐하면 반응시간 표준편차는 반응 패턴의 비일관성을 반영하는데 이 비일관성이 주의력 문제 뿐 아니라 아동의 검사 태도와 피로도 등도 반영하기 때문입니다. 저는 개인적으로 반응시간 표준편차 척도가 유의미한 수준으로 상승한 경우에는 일반적으로 전형적인 ADHD가 아니며 주의력 문제로 해석한다고 해도 근본적인 주의력 상의 문제가 아닌 불안, 우울 등 정서적 문제에 의해 주의력에 문제가 생겼을 가능성에 무게를 두고 살펴봐야 한다고 생각하는 편입니다.
포스팅이 너무 길어졌는데 세 줄로 요약하겠습니다.
1) ADHD를 진단하려고 한다면 반드시 세 가지 영역의 주의력 검사를 모두 실시할 것2) ADS는 임상심리학자가 직접 실시하고 검사 시 아동이 Best Practice를 내도록 주의를 게을리하지 말 것3) ADS의 '반응시간 표준편차'가 유의미한 수준일 때 ADHD로 섣불리 결론내지 않도록 극도로 조심할 것
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신경심리평가는 다양한 기질적인 원인 및 사고와 같은 외적 원인 등에 의해 두뇌에 가해진 손상의 부위와 정도를 가늠할 수 있도록 고안된 평가 절차로 신경심리검사 도구를 활용하며 신경심리평가 보고서라는 결과물이 산출됩니다.
지능 검사라고도 부르는 인지 기능 평가에서 측정되는 인지 기능이 다소 일반적인 영역이라면 신경심리평가에서 측정되는 기능들은 좀 더 구체적이고 세분화되어 있다고 보시면 됩니다.
주로 측정하는 기능 영역은 지남력, 주의력, 기억력, 언어 관련 기능, 시지각 관련 기능, 실행 기능 등입니다.
임상심리전문가나 정신보건임상심리사 수련 과정에서도 신경심리평가가 빠져 있는 수련 기관들이 많아 실제로 현장에서 일을 하게될 때에도 보고서 작성에 곤란을 겪는 분들이 많더군요.
그래서 제가 생각해도 많이 부족하기는 하지만 도움이 될까 하여 제가 사용하는 신경심리평가보고서의 예제를 공개합니다.
version이 두 개인데 하나는 내용을 영역 별로 일일이 기술하는 형태이고 다른 하나는 일목요연하게 살펴볼 수 있도록 normal/borderline/abnormal의 구분을 표에 제시하는 형태입니다.
원칙적으로는 각 영역을 꼼꼼히 설명한 전자의 작성 방식이 맞지만 신경심리평가의 의뢰자가 피검자의 기능 상태를 한 눈에 확인할 수 있도록 표로 제시하는 것을 선호하기도 해 두 가지 sample을 모두 올리니 필요에 따라 내려받아 활용하시면 됩니다.
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이 자료는 한양대학교 신경정신과의 정선녀, 정승아 선생님이 한국 임상심리학회지(2009, Vol. 28, No. 1, 137-151)에 publish한 'ADHD로 진단된 아동의 ADS 및 KEDI-WISC의 반응 특성' 논문의 요약입니다.
이 논문을 간단히 요약하면 다음과 같습니다.
* 연구 대상 : ADHD로 진단된 아동 195명(남자 163명, 여자 32명)
* 측정 도구 : KEDI-WISC, ADS
* 분석 방법 : 상관 분석 및 변량 분석
* 연구 결과
1. 지능검사에서 일반적으로 부주의 요인으로 포함되는 '산수' 소검사의 경우 변별력이 떨어짐.
2. ADS에서 주의력을 평가하기 위한 가장 좋은 단일 측정치는 '반응시간 표준편차'임.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 청각 과제보다는 시각 과제가 더 유용할 것임.
* 월덴지기의 comment
1. 이 연구에서는 지능 소검사 중 '산수' 소검사가 변별력이 떨어지는 현상에 대해 우리나라 아동들이 외국 아동들에 비해 산수 과목이 과잉 학습되는 경향이 있기 때문으로 해석했는데
사실 '산수' 소검사는 concentration과 calculation skill을 모두 측정하기 때문에 순수한 주의력 측정 소검사라고 보기 어려움. 이는 ADHD 뿐 아니라 주의력의 문제를 보이는 피검자를 평가할 때에는 항상 고려해야 하는 문제임.
2. 이 연구에서는 ADS의 '반응시간 표준편차'가 주의력 평가를 위한 가장 좋은 변인으로 해석하고 있으며 이를 ADHD 아동들이 긴 시간 동안 일정한 주의를 안정되게 기울이는데 어려움을 보이기 때문이라고 설명하고 있으나 개인적으로 동의할 수 없음. 이 결과 해석이 타당하려면 ADS를 실시하는 시간 동안 검사자가 피검자의 피로도를 비롯해 검사 행동의 일관성을 보장할 수 있도록 상황을 완전히 통제했다는 전제 조건이 충족되어야 하나 실제 현장에서는 전체 검사 시간을 줄이기 위해 CPT(continuous performance test)에 대한 이해가 부족한 인력이 임상 심리학자 대신 ADS를 실시하는 곳이 많고 그나마 검사가 시작되면 자리를 비우거나 다른 업무를 수행하느라고 피검자에게 온전한 주의를 기울이지 않는 경우도 많음. 실제 검사 profile을 보면 의외로 누락 오류와 오경보 오류, 정반응 시간이 모두 정상인데 유독 반응시간 표준편차만 70T 이상인 아동이 많은데 이런 아동일수록 ADHD의 진단 기준을 충족하지 못하고 KPRC, K-CBCL 등 부모관찰질문지에서도 주의력 문제가 보고되지 않는 경우가 많음. 이 연구의 결과는 모든 측정치가 70T 이상인 피검자의 결과를 해석할 때에는 적용 가능하겠지만 '반응시간 표준편차'만 상승한 profile은 해석할 수가 없음.
경험적으로는 '반응시간 표준편차'만 상승한 경우는 피검자의 근본적인 주의력 문제라기보다는 검사 태도나 피로도 등의 가외 변인의 영향력에 의한 오염을 더 신경써야 한다고 생각함.
3. 지능이 우수한 경우 ADS의 시각 과제가 더 유용할 것이라는 결과에 대해서도 회의적인데 PC 사용 등 시각 자극에 익숙한 요즘 아동들의 경우 청각 자극에 집중하는 것이 더 어려울 가능성이 큼. 따라서 청각 과제에서 더 쉽게 detect될 것으로 생각되기 때문임.
경험적으로 볼 때, 지적 수준이 우수한 아동이 시각 과제보다는 청각 과제의 수행에서 오류가 두드러지는 경우가 많았음. 역시 검사 시간을 줄이기 위해 청각 과제와 시각 과제 중 하나만 실시하는 요즘 추세로 볼 때, 좀 더 심층적인 연구가 필요할 것으로 보임.
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* 우리가 흔히 발작(seizure)이라고 부르는 것은 뇌조직의 흥분성이 증가되는 어떤 경우에라도 나타날 수 있으며
발작이 반복되는 경우에만 간질(epilepsy)이라는 진단을 붙이게 됩니다(Neppe & Tucker, 1992).
*
의식의 손상이 동반되어 나타나는 복합부분발작(complex partial seizure)은 대부분 측두엽 병변에 의해 일어나게 되므로 흔히 측두엽 간질(Temporal Lobe Epilepsy: TLE)이라고 부릅니다.
*
간질을 진단할 때 유용한 도구로는 EEG가 있습니다. EEG를 통해 소위 '간질파'라는 것을 찾아낼 수 있죠.
* 두부 외상은 간질 발생의 위험성을 증가시키는 것으로 연구 결과 나타났습니다. 따라서 교통 사고(TA) 등으로 손상을 입은 사람이 간질 발작을 보였다면 그 사람은 앞으로도 계속 간질 증세를 보일 가능성이 큽니다.
* 간질 환자에게 특징적인 인지 기능 장애 양상은 다음과 같습니다.
1. 전반적인 인지 기능 수준
:
명백한 뇌손상의 증거가 없는 경우 간질로 인한 지속적인 인지 능력의 저하는 거의 없다고 봐도 됩니다.
2. 국소 발작과 인지 기능 수준
: 뇌의 한쪽 반구에서만 일어나는 발작은 해당 반구와 관련된 일시적인 인지 기능 저하를 유발합니다.
3. 주의력 장애와 기억 장애
- 간질 환자의 경우
확실히 주의력의 저하가 나타나서 지능 검사에서도 '숫자 외우기', '산수', '바꿔쓰기' 소검사의 수행이 유의미하게 저하됩니다.
-
측두엽 간질이 있는 경우 병소(foci)의 위치와 상관 없이 대체로 언어적 단기 기억은 영향을 받지만 비언어적 단기 기억은 크게 영향을 받지 않습니다.
References
* Neppe, V.M. & Tucker, G.J. (1992). Neuropsychiatric aspects of seizure disorders. In S.C. Yudofsky & R.E Hales (Eds.), American Psychiatric Press textbook of neuropsychiatry (2nd. ed.) Washington. D.C.: American Psychiatric Press.
* Lezak, Muriel Deutsch. (1995). Neuropsychological assessment, 3rd ed.
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치매가 의심되는 노년 피검자의 인지 기능을 평가할 때 흔히 곤란을 겪는 것이 치매와 가성치매의 구분입니다. 둘 다 노년층에서 많이 나타나니까요. 의외로 구분이 쉽지 않은데 곤란하게도 현장에서 이 감별이 중요한 경우가 많거든요. 그래서 정리를 해 보았습니다.
* Onset
치매 : 증상이 서서히 나타나기 때문에 발병 시점을 잘 모른다.
가성치매 : 갑자기 증상이 나타나기 때문에 발병 시점을 비교적 정확하게 알 수 있다.
* 증상 발견
치매 : 가족들이 환자의 증상과 심각도에 대해 잘 모른다.
가성치매 : 가족들이 환자의 증상과 심각도에 대해 비교적 정확하게 알고 있다.
* Course
치매 : 증상이 발현된 후에도 서서히 진행됨.
가성치매 : 증상이 발현된 후에는 빠르게 진행됨.
* 과거 병력
치매 : 과거 정신과적 병력이 없는 경우가 많음.
가성치매 : 과거 정신과적 병력이 있는 경우가 많음.
* 인지 기능 결함과 우울증의 전후관계
치매 : 인지 기능 결함이 우울증보다 선행
가성치매 : 우울증이 인지 기능 결함보다 선행
* Complain
치매 : 인지 기능의 결함을 감추려고 애쓰며 호소한다고 하더라도 대체로 vague함.
가성치매: 인지 기능 결함의 호소가 두드러지며 매우 detail함.
* 평상 시 행동
치매 : 행동이 인지 기능 결함의 심각도와 일관됨.
가성치매 : 행동이 인지 기능 결함의 심각도와 일관되지 않음.
* Social Skill
치매 : 비교적 유지됨.
가성치매 : 초기에 문제가 나타나며 정도도 두드러짐.
* 심리검사 시 행동
치매 : 잘 하려고 애씀.
가성치매 : 아주 단순한 과제에서도 노력하지 않으며 실패를 과장하여 호소함.
* 주의력
치매 : 대체로 주의 집중력 상의 문제가 있음.
가성치매 : 때로 주의 집중력이 비교적 잘 유지됨.
* 응답 경향
치매 : 아슬아슬하게 틀리는 반응이 많음.
가성치매 : 'Don't Know' 반응이 많음.
* 기억 기능
치매 : 최근 기억이 과거 기억에 비해 손상이 훨씬 더 심각함. 일정 기간 동안의 기억 상실이 드뭄.
가성치매 : 최근 기억, 과거 기억의 손상 비교가 어려움. 일정 기간 동안의 기억 상실이 흔함.
* 과제 난이도에 따른 수행 변산
치매 : 난이도에 따른 수행이 일관됨.
가성치매 : 난이도가 유사한 과제도 수행의 변산이 큼.
출처 : Pseudodementia. Am J Psychiatry 36: 898, 1979에서 발췌 및 요약
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