우선 선택적 함구증(Selective Mutism)의 유병률이 매우 낮다는 걸 명심해야 합니다. 선택적 함구증은 매우 드문 정신장애이고 평생 유병률이 대략 0.03% 정도 밖에 안 됩니다. 그러니 선택적 함구증 전문 클리닉에서 일하는 임상가가 아니라면 평생 한 명도 보기 어렵습니다. 바꿔 말하면 선택적 함구증 진단은 대부분 오진으로 다른 문제를 선택적 함구증으로 착각한거라고 봐도 크게 틀리지 않습니다.
두 번째로 알아야 할 점은 발병 시점이 5세 이하라는 부분입니다. 그러니까 ADHD보다도 더 어린 연령에서 시작되는 장애인데 주변에서 알아차리게 되는 시점은 초등학교에 입학한 이후입니다. 그러니까 초등학교 고학년 이상에서 나타나는 말 안하는 증상은 선택적 함구증에 의한 것이 아니라고 봐도 무방합니다.
세 번째, 전형적인 선택적 함구증 아이는 집에서는 말을 잘 하지만 문 밖을 나서는 순간부터 아무런 말을 하지 않습니다. 심하면 헛기침이나 소리를 지르는 것 같은 비언어적 발성도 하지 않기 떄문에 가까운 친구들은 물론이고 가족들도 집 밖에서는 아동의 목소리를 들어본 적이 없습니다.
네 번째, 선택적 함구증이려면 지적 장애, 언어 장애, 학습 장애, 자폐 장애가 아니어야 합니다. 또한 조음 곤란 등 이비인후과적인 문제 또한 없어야 합니다. 선택적 함구증은 불안 장애군에 속하고 공존 유병률이 가장 높은 장애가 Social Anxiety Disorder이므로 불안에 의해서가 아닌 어떠한 이유에서도 함구 증세가 설명되지 않아야 합니다. 그래서 보통 조음 장애가 있는지 이비인후과적 문제를 먼저 변별하고 지능 검사 등으로 지적 장애를, 마지막으로 언어, 학습 장애를 변별한 뒤 모두 아닐 때에만 선택적 함구증 진단을 고려해야 합니다.
다섯 번째, 선택적 함구증이 의심되는 경우 반드시 가족 역동을 확인해야 합니다. 과잉보호하는 부모에게서 양육되는 경우 의식적으로든, 무의식적으로든 자녀에게 자물쇠를 채우는 경우가 있기 때문에 선택적 함구증이 의심되는 아동을 보면 온 가족에 대한 심리평가가 필수입니다.
여섯 번째, 치료적 접근은 결국 함묵을 할 수 밖에 없게 만드는 불안을 낮추는 것이기 때문에 불안의 원인을 찾아내는 게 핵심입니다. 그래서 가족의 역동이 중요한 것이고 위험회피 기질이 높은 집안일수록(아동이 부모의 높은 위험회피 기질을 물려 받았을수록), 성격 미발달 문제가 심각할 수록 불안 수준이 높고 함묵 증세도 심각하기 마련입니다.
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문장완성검사는 종합심리평가(Full Battery) 뿐 아니라 선별심리평가를 할 때에도 MMPI-2/A와 조합으로 사용될 만큼 활용 빈도가 높은 심리검사도구입니다.
완전한 형태의 투사법 검사는 아니지만 자기 보고형 검사로 사용할 수 있어 대면 검사 시간과 평가자의 심리적 부담을 모두 줄여줄 수 있기 때문에 현장에서 널리 사용됩니다.
심리평가 대상에 따라 성인용, 청소년용, 아동용으로 나눌 수 있으며,
성인용은 '한국 가이던스'에서 나온 상업용 버전(50문항)과 50번째 문항이 '나의 능력은~'으로 시작되는 버전이 가장 많이 사용됩니다. 몇 가지 변형된 버전이 존재하지만 거의 이 두 가지 버전으로 통일된 상태이며 다른 버전의 성인용 문장완성검사는 추천드리지 않습니다.
두 번째 버전은 월덴 3의 자료실에서도 다운로드 받으실 수 있습니다. 성인용 문장완성검사를 다운로드 받으실 분은
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아동용 버전은 마지막 문항이 '내가 만일 동물로 변할 수 있다면~'으로 시작하는 33문항 버전이 가장 많이 사용되며 역시 이 버전으로 통일된 분위기입니다. 다른 버전은 거의 존재하지 않으며 있다 하더라도 워낙 조악한 형태라 이 버전과 경쟁이 되지 않습니다.
아동용 문장완성검사도 월덴 3 자료실에 있습니다. 아동용 문장완성검사를 다운로드 받으실 분은
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정작 가장 문제가 되는 건 청소년용 버전인데 33, 37, 38, 40, 42, 47, 50, 100문항에 이르기까지 변형된 버전이 다수 존재합니다. 그런데 하나같이 내용이 엉터리라서 문제입니다. 누가 만들었는지 모르겠지만 제작자의 주관이 개입된 문항이 많고, 특정 반응을 유도하는 문항이 포함된 버전도 많습니다. 게다가 내용분석을 할 때 흔히 사용되는 네 가지 영역으로 분류하기 애매한 문항들이 섞여 있어서 평가자의 골머리를 썩게 만듭니다.
그래서 저는
기존에 사용되고 있는 청소년용 버전을 과감히 포기하고 초등학생까지는 아동용 버전을, 중학생 이후로는 성인용 버전을 사용합니다. 중학생에게 성인용 버전을 사용할 때 문제가 될 수 있는 건 '성'에 대해 묻는 2문항 정도인데 해당 사항이 없거나 불편한 건 작성하지 않아도 된다고 사전 오리엔테이션을 거친 후 실시하게 하면 거부감 없이 작성합니다.
지적 장애가 의심되거나 정신적으로 성숙하지 못해 성인용 버전을 사용하기 적합하지 않다고 판단되는 경우에만 아동용 버전을 사용하면 됩니다.
청소년에게 딱 들어맞는 버전이 새롭게 나온다면 모르겠지만 그럴 가능성이 별로 없어 보이기 때문에 아동용과 성인용을 청소년에게 적용하는 방법에 대해 말씀 드렸습니다.
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