신체화는 많은 내담자가 사용하는 방어기제입니다. 상담에서는 저항의 하나로 나타나기도 하고, 일상생활에서 내담자가 경험하는 대인관계 갈등의 양상을 재현하는 모습으로 나타나기도 합니다.
신체화 증상은 문제의 핵심이 아니기 때문에 상담자는 가능한 한 내담자가 호소하는 신체적 고통이나 불편감보다는 이면에 있는 심리적 갈등과 고통에 초점을 맞춰 상담을 진행해야 합니다만, 신체화 방어기제를 사용하는 내담자들은 대부분 심리적 원인을 탐색하는 걸 꺼리거나 이 역시도 저항하기 때문에 신체화 방어기제의 작동 원리를 내담자에게 직접적으로 설명하거나 직면시키는 건 거의 대부분 효과가 없습니다.
그렇다고 상담자가 신체화 증상에 관심을 두면 근본적인 문제 해결에서 멀어질 뿐 아니라 신체화 증상이 나타나는 부위가 계속 바뀌기 때문에 상담자가 길을 잃고 헤매다 무력감에 빠질 수도 있습니다.
그래서 상담자는 상담할 때 내담자가 호소하는 신체적 증상보다는 함께 느끼고 있는 감정, 사고를 파악하는데 주력해야 하는데 그렇다고 해서 신체화 증상 자체를 무시하거나 못 들은 척 하지 말고 다음의 정보를 확인할 필요가 있습니다.
1. 빈도(frequency)의 증가
동일한 신체화 증상을 호소하는 빈도가 증가된다는 건 내담자가 신체화가 효과적이라고 믿고 있거나 실제로 효과적이기 때문에 그럴 수 있습니다. 그럴 때는 상담자나 내담자의 주변 사람들이 신체화 반응에 호응하고 있는지 확인해 보는 게 좋습니다.
2. 심각도(severity)의 증가
동일한 신체화 증상을 호소하는 정도가 심해진다는 건 내담자가 신체화가 효과적이지 않으나 그것이 유일한 방법이라고 믿고 있기 때문일 수 있습니다. 즉 이 정도의 신체화 호소로는 원하는 것을 얻을 수 없기 때문에 level을 높이는 거지요. 이는 상담자가 신체화에 몰입되지 않고 내면 탐색을 잘 하고 있다는 신호일 수 있습니다. 그러니 좀 더 박차를 가할 필요가 있겠습니다.
정리해보자면 내담자의 신체화 방어기제를 다룰 때는 직접적인 직면이나 해석을 피하는 것 뿐 아니라 그와 관련된 감정과 사고를 우회적으로 다루는 방법을 택하는데 그렇다고 해서 신체화 자체를 무시하지는 말고 빈도와 심각도가 어떻게 변화하는지 관찰할 필요가 있는데 이는 상담자가 내담자의 내면 탐색을 적절하게 하고 있는지를 반영하는 피드백일 수 있기 때문입니다.
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MMPI-2에서 과장된 자기제시 척도로 번역되는 S(Superlative Self-Presentation)척도는 1995년에 Butcher & Han이 개발했으니 사실은 이미 20년이 다 되어 가는 오래된 척도입니다.
이 척도를 개발할 때 극단적으로 방어적인 태도를 보인 취업 응시자 집단(항공사 파일럿 응시자들)과 MMPI-2의 규준 집단 반응을 비교하여 반응율의 차이를 보이는 문항을 선별하여 예비 척도를 구성했더랬죠.
보통은 방어적인 응답 경향을 점검할 때 K척도를 많이 해석하지만
제 경험 상 진짜 방어 척도의 갑은 바로 이 S척도입니다. 왜냐하면 K척도의 문항들은 370번 문항 앞쪽에 포진되어 있지만 S척도의 경우는 검사 전반에 걸쳐 퍼져 있기 때문에 S척도가 상승했다는 건 문항에 응답하는 내내 시종일관 방어적인 태도를 견지했다는 말이거든요.
S척도가 70T에 근접하거나 over하는 경우(임상 장면에서 S척도가 70T를 넘어서면 무효 프로파일을 고려해야 하지만 그런 경우는 매우 드물기 때문에 70T에 근접하는 경우만 고려해도 충분합니다) 거의 모든 임상, 재구성 임상, 내용 척도가 50T 아래로 주저 앉기 때문에 해석 불가능해집니다.
특히
임상 소척도에서 다음의 척도들이 65T 이상으로 상승할 때는 내용 소척도의 TRT1(낮은 동기), TRT2(낮은 자기 개방) 척도의 상승과 상관없이 심리치료/상담 장면에서 rapport를 형성하는 것이 매우 어려우니 각오를 단단히 하시기 바랍니다.
* Hy1(사회적 불안의 부인)
* Pd3(사회적 침착성)
* Pa3(순진성) : 이건 항상 상승하지는 않으니 참고만 하세요.
* Ma3(냉정함)
마지막으로 상담을 하시는 분들께 tip을 하나 드리자면,
S척도가 70T에 근접할 만큼 상승한 남자 중에 보충 척도에서 ES, GM 척도가 70가 넘어서는 분들은 가부장적이고 완고하며 자신의 뜻을 굽히지 않는 특성을 보이는데 정작 상담자 앞에서는 매우 협조적이고 예의바르게 행동하기 때문에 혼란에 빠지는 상담자가 많습니다. 이런 profile을 보이는 분을 상담할 때는 어줍잖은 설명, 해석, 직면, 교육 등은 전혀 효과가 없다는 걸 아셔야 합니다. 다른 내담자들보다 더 한층 공감에 신경써야 하는 내담자입니다.
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유형을 불문하고 중독의 문제를 가진 사람들이 자신의 문제를 인정하는데 어려움을 보이는 건 공통된 현상입니다. 신체적인 금단 증상을 거의 수반하지 않는 행동 중독, 그 중에서도 도박 중독은 특히 자신의 문제를 마음으로 받아들이는 것이 쉽지 않습니다. 자신의 문제를 깨닫고 도움을 구하는 것 자체가 치유의 반이라고 할 정도니까요.
도움을 구하러 자발적으로 전문 기관을 방문하는 도박자가 매우 드문 것도 이런 이유 때문입니다. 가족에 의해 비자발적으로 방문을 해도 가족에게 준 경제적 피해와 마음의 상처가 미안해서, 혹시라도 가족들이 자신을 버릴까봐 어쩔 수 없이 가족의 강요를 받아들이는 것 뿐 처음부터 자신이 도박 중독자라는 걸 인정하는 도박자는 거의 없다고 보면 됩니다.
이처럼 병식이 없는 도박자를 상담할 때에는 초반에 기선을 제압하는 것이 중요합니다. 그렇다고 윽박지르거나 직면하거나 웬만한 도박자라면 다 아는 뻔한 내용을 교육하라는 말이 아니라 도박자가 갖고 있는 양가 갈등(나는 도박 중독자가 아니다. 하지만 혹시라도 도박 중독자라면 어쩌지?)의 빈틈을 정확하게 찔러서 동요를 일으켜야 합니다. 말이 기선 제압이지 설득하는 기법에 더 가깝습니다.
제가 첫 회기에 주로 사용하는 방법은 다음과 같습니다.
대부분의 도박자는 도박 중독이라는 병에 대한 나름의 기준과 이미지를 갖고 있습니다. 영화 타짜에 나오는 것처럼 비밀 골방에서 뿌연 담배 연기에 쩌들어 밤을 꼴딱 넘기는 사람이라든가, 집안 재산을 완전히 날려 온 가족이 길거리로 나앉게 되어 아이들이 부모의 손을 붙잡고 우는 모습이라든가, 회사를 잘리고 감옥을 뻔질나게 드나드는 사람 등등.
그들이 가진 도박자의 상은 지나치게 과장되고 왜곡된 모습이 대부분입니다. 왜냐하면 도박 중독자를 그런 이미지로 그려야만 반대로 자신이 도박 중독자가 아님을 자기 스스로에게 납득시킬 수 있기 때문입니다.
그래서 저는 의학적인 진단 기준을 이야기하기보다는 도박 문제가 있느냐를 판단하는 기준으로 자동차의 예를 자주 듭니다.
자신에게 도박 문제가 있느냐를 판단하는 기준에는 두 가지가 있는데 1)
삶의 균형이 깨지는 것(타이어의 공기압 차가 생겨 주행 중 차가 흔들림), 2)
통제력을 잃어 멈추고자 할 때 멈추지 못하는 것(브레이크의 이상 작동)입니다.
제 경험 상 이 두 가지 중 하나를 경험하지 않는 도박 중독자는 없습니다.
처음에는 차가 좀 흔들리거나 브레이크가 잘 듣지 않는 게 별 문제가 아닌 것처럼 보이지만 이를 방치하다가 대형 사고로 이어질 수 있으니 이 두 가지 기준에 해당되면 일단 더 이상 주행하지 말고 차량 정비소에 가서 점검을 받아볼 필요가 있는데 여기가 바로 그런 정비소의 역할을 하는 곳이라고 이야기합니다.
그러면 대부분의 도박자가 자신은 절대로 도박 중독자가 아니라는 강경한 입장에서 한결 부드러워져서 자신의 애로사항을 털어놓곤 합니다.
도박자가 자신의 도박 문제의 심각성에 대해 조금이나마 생각해보도록 하기 위해
자동차의 비유를 들 때 도박 중독, 정신병, 치료와 같은 부정적인 뉘앙스를 주는 용어를 하나도 사용하지 않았고 사용할 필요가 없었다는 점에 주목하셔야 합니다.
그런 정공법은 도박자의 방어를 뚫지 못합니다. 게다가 오히려 상담에 대한 부정적인 이미지를 형성해 임의 탈락할 위험성을 높이기 때문에 초기 상담에서는 사용하지 않는 것이 낫습니다.
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상담자는 내담자가 상담 초기에 불평이나 문제를 제기하는 '방식'에 주의를 기울여야 합니다. 문제를 논의하는데 주저하는지, 상담자의 자질을 지나치게 궁금하게 여기는지, 확실히 치유된다는 것을 자꾸만 확인하려고 하는지, 상담이나 심리치료에 대해 회의적인지, 자조 개념에 대해 어떻게 생각하는지 등등
왜냐하면 상담자에 대한 전이가 내담자가 갖고 있는 스키마에 따라 다른 양상으로 나타나기 때문입니다.
전이 관계에서 나타날 수 있는 내담자의 스키마로는 다음과 같은 것들이 있습니다.
* 무능력(회피적) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 어려운 주제와 감정을 회피합니다. 이들은 대체로 모호한 입장을 취하며 상담자가 자신을 거부할 것이라는 기미를 찾습니다. 과제를 올바로 하지 않으면 상담자가 자신을 비난할 것이라고 믿습니다. 그래서 행동을 직면하는 과제를 하기 싫어합니다.
* 무력감(의존) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 끊임없이 확인하려 합니다. 그러면서 문제 해결에 대한 계획을 세우지 않습니다. 이들은 '느낌'에 대해서 자주 불평합니다. 회기 사이에 상담자에게 자주 전화를 하며 계획에 없던 회기를 연장하려고 시도하기도 합니다. 과제를 할 수 있다고 생각하지 않거나 과제가 소용이 없다고 믿으며 상담자가 휴가를 가면 당황해합니다.
* 통제에 취약(수동 공격적) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 회기에 지각하거나 자주 결석합니다. 인지 '수정'을 상담자의 통제로 간주합니다. 그러면서도 불만을 직접적으로 표현하기를 꺼립니다. 이들의 목표, 느낌, 생각은 전반적으로 모호한데 특히 상담에 대한 입장이 그렇습니다. 과제를 하거나 상담 비용을 지불하는 것을 깜빡하기도 합니다.
* 책임감(강박적) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 자신의 감정이 '지저분'하고 '비이성적'이라고 생각합니다. 따라서 자신을 비이성적이고 비구조적이라고 비난합니다. 상담 중에는 즉시 결과를 확인하고 싶어하고 과제를 완벽하게 해야 하는 시험으로 간주합니다.
* 우월성(자기애적) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 회기에 자주 지각하거나 결석합니다. 상담 비용 지불을 자주 깜빡합니다. 상담자와 상담을 얕보곤 합니다. 자신에 대한 특별한 대접을 기대하며 문제에 대해 대화하는 것을 모욕적이라고 느낍니다. 문제는 다른 사람에게 있는 것이기 때문에 상담이 소용없다고 믿습니다.
* 매력(연극적) 스키마
: 이 전이 스키마를 갖고 있는 내담자는 울다가 웃고 화내는 등 급격히 변하는 감정 표현에 몰두합니다. 외모, 느낌 혹은 자신의 주 문제로 상담자에게 강한 인상을 주려 합니다. 이성적인 접근을 거부하고 타당성만 인정받고 싶어합니다.
출처 : '인지치료에서 저항의 극복' 중 일부 내용 발췌 및 요약
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상담을 하다보면 내담자들 중 상담자의 눈치를 보는 경우가 꽤 많습니다. 눈치를 본다는 것은 상담의 주체인 자신에게 집중하는 것이 아니라 상담자에게 집중하는 것을 의미합니다.
일반화시킬 수는 없지만 대체로 내성적이고, 자신을 드러내는 것을 불편하게 생각하는 사람들, 그리고 자신의 내면을 들여다 본 경험이 많지 않은 사람들(자신을 들여다 본 경험이 없기 때문에 상담자에게 무엇을 보여줘야 할 지 모르는 것이죠)이 상담자의 눈치를 많이 봅니다.
이들은 자신이 상담자의 귀중한 시간을 빼앗는 것이기 때문에 상담에서 뭔가 상담자에게 영양가 있는 정보를 줘야 하고 상담에 공헌을 해야 한다고 생각합니다.
특히 상담의 비용을 지불하지 않는 무료 상담의 경우 이런 경향이 더 강하게 나타납니다.
문제는 내담자가 상담자에게 도움이 될 거라고 믿고 있는 정보만 선별해서 말을 하기 때문에 자신의 핵심 문제에 접근하기가 어려워지고 상담이 피상적으로 흐르게 됩니다. 상담이 아니라 수다가 되는 것이죠.
상담자가 이 문제를 깨닫기 위해서는 다음의 신호에 집중해야 합니다.
첫째, 매 상담 회기가 연결되지 않고 독립적이고 파편화되어 있다는 느낌을 자꾸 받는다.
둘째, 상담에 앞서 내담자가 오게 되면 이번 상담을 어떻게 이끌어 가야할 지에 대한 상담자의 고민이 커진다.
셋째, 내담자가 자신의 이야기보다 주변 인물이나 상황에 대한 중립적인 이야기에 치중한다.
이럴 때 형성된 라포의 강도에 따라 접근 방법이 달라지기는 하지만 이 문제를 직접적으로 다뤄 줄 필요가 있습니다. 그렇지 않으면 상담이 정체되니까요.
뭔가 상담에 도움이 되어야 한다는 내담자의 부담감, must 사고에 대해 상담자가 직면을 하게 되면 그러한 부담감에서 벗어나게 되면서 상담의 전환점이 되는 경우가 많습니다.
내용이 아무리 사소하다고 해도 내담자가 자의적으로 걸러내지 말고 있는 그대로 이야기하도록 격려하는 것이 의외로 도움이 됩니다.
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