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예전에
'월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션'이라는 포스팅에서 말씀드린 것처럼 초고령 사회를 향해 고속 질주하고 있는 우리나라에서는 앞으로 노인상담 분야의 수요가 급증함으로써 공급을 초과할 것으로 예상합니다.
저는 노인 상담에 별로 흥미를 못 느끼지만 그래도 어르신 내담자의 수가 늘어날 것 같기에 공부 차원에서 이 책을 출발점으로 삼기로 하고 읽었습니다. 이장호 명예교수님과 김영경 선생님이 함께 쓰셨는데 이장호 선생님이 직접 쓰셨다기보다는 주로 큰 얼개와 자료를 제공하고 김영경 선생님이 이를 정리해서 엮어낸 것 같은 느낌입니다. 비슷한 책으로 이장호 선생님과 김환 선생님이 함께 쓰신
'상담면접의 기초(2006)'가 있습니다. 물론 이 책은 제가 강추하는 책입니다만.
다시 본론으로 돌아와서... 이 책은 크게 세 파트로 나뉘어 있습니다. 1부는 노인 문제의 현황을 보여주는 부분인데 노인과 발달과업, 현대 사회와 노인문제, 노년기의 성격특성과 심리적응을 다루고 있습니다. 2부가 노인상담의 기초로 이 책의 핵심 내용이 될텐데 노인 상담의 기본적인 개념과 함께 노인 상담의 주요 영역인 우울, 치매, 학대, 성 문제를 어떻게 접근하는지 소개하고 있습니다. 3부는 노인 집단상담 프로그램을 현장에 적용한 내용입니다.
개인적으로 굉장히 아쉬운 책이었습니다. 제 기대가 커서 그런지도 모르겠지만 절반이 조금 넘는 노인상담의 기초 영역은 그야말로 너무 이론적이어서 심리학과 학부생을 위한 기초 개론서 같은 느낌을 줍니다. 차라리 선진국의 노인 상담 이론과 실제를 소개하고 우리나라의 상담 현장과 비교했으면 훨씬 더 좋았을 것 같습니다. 게다가 노인 집단상담 프로그램은 내용의 충실성은 둘째치고 1, 2부와 어울리지도 않습니다. 별개의 워크북으로 묶었어야 할 내용을 억지로 갖다 붙인 느낌입니다.
노인 상담에 관심있는 임상, 상담 대학원생 정도나 읽어볼 만한 책이지 현장 임상가에게는 안타깝게도 추천 못하겠습니다.
닫기
* 노인은 생리적 및 신체적 기능의 퇴화와 더불어 심리적인 변화가 일어나서 개인의 자기유지기능과 사회적 역할 기능이 약화되고 있는 사람이다.
* 생활연령(chronological age)과 기능연령(functional age)
* 노화의 심리적 측면 중 가장 일반적인 특성은 시간전망에 대한 변화와 노화에 따르는 신체적, 경제적 능력의 쇠퇴로 말미암아 의존성이 증가하는 것이다.
* 노화에 따른 인지적 변화를 살펴보면 경험기초의 문제해결, 추론적 판단력 등은 별다른 변화가 없고 정보기억, 새로운 사실의 학습 등의 지적 기능은 쇠퇴한다.
* 노인의 일반적 성격특성
: 우울증 경향의 증가, 내향성 및 수동성의 증가. 성역할 지각의 변화, 경직성의 증가, 조심성의 증가, 친근한 사물에 대한 애착심, 유산을 남기려는 마음, 의존성의 증가
* 공통된 주제는 은퇴 후 성공적으로 적응하기 위해서는 에너지의 재분배가 필요하다는 것
* 직업이 다른 활동으로는 성취되지 않는 목표를 충족시키고 성인기 내내 최고 가치로 간주되었다면, 은퇴를 계기로 직업 가치관의 재조직화가 필요할 것이다. 만일 직업이 삶에서 가장 중요한 것이 아니었다면 가치관의 재조정은 거의 필요치 않다.
* 노인에게서 흔히 보는 심리치료의 주제는 1. 상실에 대한 적응, 2. 새로운 역할을 찾아야 할 필요, 3. 죽음에 대한 대비 등이다. 또한 새로운 대인관계의 형성, 자존심 문제, 성문제, 분노, 고립 무원감, 삶의 가치결핍 등의 문제도 있다. 노인들을 대상으로 하는 개인 심리치료의 특징은 치료자의 역할이 적극적, 지지적이고 융통성이 커야 한다는 점이다. 통찰지향적 분석치료에 의한 인격의 재형성보다는 지지적이고 직접적이며 의존, 상실 및 우울에 대한 대처, 신체적 건강이나 죽음 등 구체적 사안에 초점을 맞추는 접근방법이 요구된다.
* 노인 상담의 특징
- 사고 및 감정 배경의 탐색과 행동 변화의 추구보다는 지금-여기의 생활 향상에 대한 지지과정에 우선적 중점을 둔다.
- 노인 상담의 접근 기법 면에서는 직면, 도전 등의 직접형 접근 방법보다 경청, 명료화적 질문 및 해설식 언급 등의 완만한 간접형 접근법이 바람직하다.
- 노인 상담에서 권장되고 있는 회상요법(life review therapy)은 과거의 긍정적 자아상과 현재의 삶을 동일시(통합)함으로써 상실감, 우울, 죄책감 등을 감소시킬 수 있다.
* 노인 상담의 지침
- 노인이 최대한의 주도권과 결정권을 갖도록 하여 통제력과 독립성을 유지할 수 있도록 돕는다.
- 초기면접에 보다 많은 시간을 투자하면서 노인의 구체적인 욕구를 명확하게 파악한다.
- 노인은 후손과의 관계에서 만족감을 얻으려는 욕구가 강하고 가족의 관심과 지지는 자존감 회복에 중요하므로 가족 간의 관계 강화를 돕는다.
- 노인은 삶의 경험을 말하고 싶어 하고 그렇지 못할 때 불만과 소외감을 느끼므로, 적극적인 경청을 통해 심리적 지지를 제공하고, 이로써 노인의 상황을 더 잘 이해할 수 있다.
* 노인 상담에서 적용되어야 할 개인적 특성
- 국부적인 초점의 개입보다는 넓은 배경 접근의 위로가 필요하다.
- 노인의 생존적 측면보다는 삶의 질, 재활 및 기능향상에 초점을 맞춘다.
* 노인 상담의 이론적 접근방법에 있어서도 유의할 점이 있다. 그것은 어떤 이론 형태를 따르든 대체로 심리교육적 요소가 뚜렷한 '문제 초점, 이곳-현재 중심'의 접근이라고 말할 수 있다.
* 노인 상담의 목적은 노년기의 발달과업인 '자아통합'을 이루기 위한 조력(원조)이다.
* 노인은 상담 과정 중 언어적 표현력이 부족하므로 노인 내담자의 비언어적 메시지에 특히 예민할 필요가 있다.
* 구조화의 원칙은 최소화, 비처벌, 행동규범의 구체화이며 구체화를 불충분하게 하면 내담자가 자기방어와 소극적인 태도를 보이게 된다. 구조화의 유형에는 시간제한, 내담자 행동제한, 상담자 역할의 구조화, 내담자 역할의 구조화, 과정 및 목표의 구조화 등이 있다.
* 반영이 내담자의 말과 행동의 정서적인 측면에 초점을 맞추는 반면, 바꾸어 말하기는 인지적인 측면과 내용을 강조한다.
* 가족치료과정에서는 면접을 통한 가족 관계 및 가족역동의 변화를 모색하는 것도 의미가 있지만, 그보다는 가족 역할의 재조정, 가정 내의 협력체계 구축 등 보다 현실적이고 구체적인 지원서비스가 더 큰 의미를 지닌다.
* 외래 노인내담자들이 제시하거나 호소하는 문제들의 순위는 대체로 다음과 같이 집약될 수 있다.
- 성인 자녀들과의 갈등
- 도우미 측과의 불협화음
- 기억, 인지 기능에 관련된 배우자 및 가족의 불평
- 슬픔, 우울정서
- 생활기능 제약(결핍)에 대한 보상적 요구
- 죽음 관련 불안 및 공포
* 상담자가 노인 상담의 첫 단계에서 수행해야 할 두 가지 주요 과제는 신체의학적인 상태에 대한 평가와 인지기능 수준에 대한 평가일 것이다.
덧. 2006년에 나온 이 책은 절판이 되었고 2013년 봄에 개정판이 새로 나왔습니다. 제가 읽은 건 절판된 2006년 판입니다만 내용이 크게 달라졌을 것 같지는 않습니다. 왜냐하면 목차 내용에 추가된 게 거의 없거든요.
덧2. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
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* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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예전에 심리평가 워크샵을 진행하면서 사후 평가용으로 만들었던 문제들입니다. 심리평가 공부를 하신 뒤 개인 실력 확인용으로 풀어보거나 워크샵을 진행한 이후 수강생 평가용으로 사용할 분들은 참고하세요. 심리학 전공자가 아닌 사람들을 대상으로 만든 문제라서 그리 어렵지 않습니다. 이 문제가 어렵게 느껴지신다면 심리평가를 다시 공부하셔야 합니다.
정답은 예전에 올린 자료 중 '임상심리(학적) 평가(Clinical Psychological Assessment)'안에 모두 있습니다. 이 포스팅에 한해서 질문을 받지 않으니 각자 찾아보세요. 다만 오류에 대한 제보는 받겠습니다.
1. Goldenberg(1973)의 견해에 따르면 임상 심리학의 주 활동 영역이 아닌 것은?
1) 심리 평가 2) 정신 건강 연구 3) 심리 치료 4) 심리 재활
2. Newmark(1985)의 견해에 따르면 임상심리평가란 무엇인지 간략하게 기술하시오.
3. 심리 평가를 구성하는 요소가 아닌 것은?
1) 심리 검사 2) 행동 관찰 3) 자문 4) 전문 지식
4. 일반인이 심리 검사의 manual을 숙지해 그대로 실시하면 안 되는 이유에 대해 약술하시오. 지능 검사의 IQ점수와 소검사 점수, 그리고 각 기능의 관계를 예로 드시오.(다른 예를 들어 설명하면 1점 가산)
5. 다음 중 인지 평가(cognitive assessment)에 포함되는 요소는?
1) 우울감 2) 자아 기능 3) 주의력 4) 대인 관계 기능
6. 다음 중 투사법 검사에 속하지 않는 심리 검사는?
1) 로샤 검사 2) 문장 완성 검사 3) 다면적 인성 검사 4) 그림 검사
7. 수검자의 연령과 신체적인 결함 유무에 따라 표준화된 지능 검사를 시행하기 어려운 경우가 있다. 그럴 때 실시하는 지능 추정 검사를 아래의 보기에서 있는 대로 고르시오.
(보기 : 사회 성숙도 검사, K-WPPSI, VMI, KEDI-WISC, Bayley, K-WAIS, 그림 어휘력 검사, K-WISC, K-WISC-III)
8. 심리 검사 Full Battery 중 검사자와 수검자가 일대 일 대면으로 실시하지 않는 검사를 있는 대로 쓰시오.
9. 임상 심리학자는 심리 검사 후 왜 반드시 심리 평가 보고서를 작성해야 하는가? 그 이유를 아는 대로 쓰시오.
10. 심리 평가 보고서에 포함되지 않는 항목을 고르시오.
1) 수검자의 이름 2) 평가자의 면허 번호 3) 수검자의 외모에 대한 기술 4) 평가자의 기분 5) 추론된 진단 명
11. 임상 심리학자가 심리 평가 보고서 작성 시 고려하는 9가지 요인 중 ‘주관적인 상태’와 ‘객관적인 상태’의 차이가 중요한 이유에 대해 쓰시오(힌트 : 군 병원의 환자들에게 중요하게 고려되어야 하는 경우가 많음).
12. BGT를 주로 실시하는 대상을 있는 대로 고르시오.
1) TA환자 2) 정신 지체 3) OBS 4) 치매 환자 5) 신경증 환자
13. 양극성 장애, 조증 상태(without psychotic features)인 환자의 경우 문장 완성 검사(SCT)에서 대체로 기대되는 반응을 모두 고르시오.
1) 반응의 길이 증가 2) 약한 필압 3) grandiose theme 4) 일관된 긍정적 반응
14. 문장 완성 검사(SCT)에서 반응 내용이 비논리적이고 맞춤법 상에도 잦은 문제가 발견되는 경우에 의심해 볼 수 있는 장애를 모두 고르시오.
1) Mental Retardation 2) Borderline Personality Disorder
3) Obsessive Compulsive Disorder 4) Schizophrenia
15. 1943년에 개발된 MMPI가 지금까지 널리 사용되는 대표적인 성격 검사 도구인 이유에 대해 나름대로 서술하시오.
16. MMPI의 누락된 반응이 30개 이상일 때, 대처 방법에 대해 간략하게 기술하시오.
17. MMPI의 타당도 척도 중 F척도가 90T가 넘고 L, K척도와 50T이상 차이가 있을 때 가장 먼저 점검해야 하는 문제는?
1) crying for help 2) psychotic state 3) malingering 4) suicidal risk
18. MMPI의 타당도 척도가 정상 수준인 경우, 임상 척도가 2-7-(0) code type인 경우 가장 먼저 고려해야 하는 진단은?
1) Schizophrenia 2) Major Depressive Disorder 3) Mental Retardation
4) Bipolar I Disorder
19. MMPI 임상 척도가 6-8 code type인 경우 Schizophrenia 진단을 의심하기에 앞서 살펴봐야 하는 것은?
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OBS,
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대인 관계 기능,
로샤 검사,
문장 완성 검사,
신경증,
심리 검사,
심리 재활,
심리 치료,
심리평가,
심리평가 워크샵,
심리평가보고서,
양극성 장애,
우울감,
인지 평가,
임상 심리학,
임상 심리학자,
임상심리평가,
자문,
자아 기능,
정신 건강 연구,
정신 지체,
주의력,
지능 검사,
지능 추정 검사,
치매,
투사법 검사,
행동 관찰
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파킨슨 병은 수십 년 동안 단순한 운동 장애(movement disorder)로 생각되어 왔는데 이는 상대적으로 젊은 환자들에게 많이 발병했기 때문에 연령이 증가함에 따라 발병률이 높아지는 인지기능장애나 치매에 대해 잘 알지 못했기 때문입니다.
실제로 파킨슨 병은 초기(30%)에서 말기(50~84%)에 이르기까지 모든 경과 과정에서 인지 기능 장애가 동반되는 병입니다.
치매 유병률을 조사하는 가장 적절한 방법으로 알려진 것은 community-based study로 서울을 예로 들면, 서울에 거주하는 파킨슨 병 환자 중 몇 %가 치매 환자인지를 조사하는 방법입니다. 메타 분석(meta analysis) 결과
대체로 30~40%의 파킨슨 병 환자가 치매인 것으로 나타났습니다. 참고로 65세 이상 전체 인구 중 파킨슨 병 치매의 유병률은 약 0.2~0.5% 정도입니다.
* 파킨슨 병 치매의 위험 요인 및 예측 인자
1. 고 연령
2. phenotype : 환자의 자세, 행동, 언어 등에 문제가 나타나는 지
3. 기능의 손상 : 진단 당시 언어 장애, 실행 기능의 장애를 동반하는 환자는 추후 치매 발생 가능성 높음
* 파킨슨 병 치매의 임상 양상
1. 환자의 인식
: 알츠하이머 병과 달리 대부분 본인의 언어, 행동, 집중력에 문제가 있다는 점을 인지하고 있고 스스로 병원을 찾는 경우가 많음.
2. 실행 기능의 손상
: 적절한 선택을 하고 그에 따른 행동을 하기가 어려워 짐.
3. 내적인 단서에 따르는 행동의 손상
: 예를 들어 'ㄱ'으로 시작하는 단어를 생각나는 대로 말해보라고 하면 힘들어 하지만, 'ㄱ'으로 시작하는 '동물'의 이름을 말해보라고 하면 좀 더 쉽게 말함.
4. 기억력 장애
: 알츠하이머 병과 유사하나 차이가 있음.
알츠하이머 병은 encoding에 주로 문제가 있는데,
파킨슨 병은 retrieval에 주로 문제가 있음. 예를 들자면 K-MMSE의 단어 회상 과제에서 알츠하이머 병 환자는 "무슨 단어를 이야기하라는 것이냐"고 반응하지만 파킨슨 병 환자는 "3개의 단어를 알려준 것은 기억나는데 그게 무엇인지는 모르겠다"고 반응함.
5. visuo-spatial function의 문제
* 파킨슨 병 치매의 행동 양상
- 환각 : 가장 흔하게 나타나는 양상
- 기분이나 성격의 변화
- 의욕 저하
- 망상
- 낮 시간 동안의 심한 졸음
* 파킨슨 병 치매의 병리
: 대체로 치매는 파킨슨 병 초기에 발병하지 않는데 이는 초기 발병 부위인 vagus, glosspharyngeus의 dorsal motor와 olfactory nucleus에서 brain stem을 따라 서서히 피질 연합 영역으로 올라가는 'up-stream'을 따르기 때문
* 파킨슨 병 치매 진단 시 꼭 살펴봐야 할 기능 영역
- Attention- Executive function- Visuo-spatial function- Memory function* 파킨슨 병 치매의 약물 치료
- 환각과 같은 문제를 해결하기 위해 clozapine, quetiapine과 같은 비정형 항정신병 약물 사용
- risperidone, olanzapine은 증상을 악화시킬 수 있어 사용 금지. TCA도 마찬가지
덧. 파킨슨 병 치매와 DLB(Dementia with Lewy bodies)의 차이는 파킨슨 병 치매가 운동 장애가 선행하면서 인지 기능 장애를 동반하는 반면, Dementia with Lewy bodies는 인지 기능 장애가 선행하는 환자 중 운동 장애가 나타나는 경우에 진단함. 경과 진행에 따라 임상 양상은 거의 비슷해 짐.
출처 :
대한신경과학회 2007 추계학술대회 'Dementia in Parkinson's Disease : features, assessment, and treatment' 심포지엄 내용 발췌 및 요약
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무감동,
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치매가 의심되는 노년 피검자의 인지 기능을 평가할 때 흔히 곤란을 겪는 것이 치매와 가성치매의 구분입니다. 둘 다 노년층에서 많이 나타나니까요. 의외로 구분이 쉽지 않은데 곤란하게도 현장에서 이 감별이 중요한 경우가 많거든요. 그래서 정리를 해 보았습니다.
* Onset
치매 : 증상이 서서히 나타나기 때문에 발병 시점을 잘 모른다.
가성치매 : 갑자기 증상이 나타나기 때문에 발병 시점을 비교적 정확하게 알 수 있다.
* 증상 발견
치매 : 가족들이 환자의 증상과 심각도에 대해 잘 모른다.
가성치매 : 가족들이 환자의 증상과 심각도에 대해 비교적 정확하게 알고 있다.
* Course
치매 : 증상이 발현된 후에도 서서히 진행됨.
가성치매 : 증상이 발현된 후에는 빠르게 진행됨.
* 과거 병력
치매 : 과거 정신과적 병력이 없는 경우가 많음.
가성치매 : 과거 정신과적 병력이 있는 경우가 많음.
* 인지 기능 결함과 우울증의 전후관계
치매 : 인지 기능 결함이 우울증보다 선행
가성치매 : 우울증이 인지 기능 결함보다 선행
* Complain
치매 : 인지 기능의 결함을 감추려고 애쓰며 호소한다고 하더라도 대체로 vague함.
가성치매: 인지 기능 결함의 호소가 두드러지며 매우 detail함.
* 평상 시 행동
치매 : 행동이 인지 기능 결함의 심각도와 일관됨.
가성치매 : 행동이 인지 기능 결함의 심각도와 일관되지 않음.
* Social Skill
치매 : 비교적 유지됨.
가성치매 : 초기에 문제가 나타나며 정도도 두드러짐.
* 심리검사 시 행동
치매 : 잘 하려고 애씀.
가성치매 : 아주 단순한 과제에서도 노력하지 않으며 실패를 과장하여 호소함.
* 주의력
치매 : 대체로 주의 집중력 상의 문제가 있음.
가성치매 : 때로 주의 집중력이 비교적 잘 유지됨.
* 응답 경향
치매 : 아슬아슬하게 틀리는 반응이 많음.
가성치매 : 'Don't Know' 반응이 많음.
* 기억 기능
치매 : 최근 기억이 과거 기억에 비해 손상이 훨씬 더 심각함. 일정 기간 동안의 기억 상실이 드뭄.
가성치매 : 최근 기억, 과거 기억의 손상 비교가 어려움. 일정 기간 동안의 기억 상실이 흔함.
* 과제 난이도에 따른 수행 변산
치매 : 난이도에 따른 수행이 일관됨.
가성치매 : 난이도가 유사한 과제도 수행의 변산이 큼.
출처 : Pseudodementia. Am J Psychiatry 36: 898, 1979에서 발췌 및 요약
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임상 현장에서 Dementia Screening Tool로 많이 사용하는 것이 K-MMSE입니다. 적절한 Dementia Screening Tool이 되려면 우선 실시하기 쉬워야 하고, 실시 시간이 짧아야 하며 인지적 손상에 대한 민감도가 높아야 합니다. 또한 초기 치매를 변별하는 능력이 뛰어나야 하고 non-AD를 변별하는데에도 민감해야 합니다.
이런 조건을 모두 만족하는 Tool은 거의 없습니다만 K-MMSE가 이러한 조건을 상당 부분 충족하고 있습니다.
* 가끔 K-MMSE와 MMSE-K를 혼동하는 분들이 계신데 MMSE-K는 1989년에 권용철, 박종한 선생님이 번안한 것으로 치매/비치매 집단을 대상으로 연구된 것입니다. K-MMSE는 AD, VD, Pseudo Dementia 집단을 대상으로 연구했죠.
* K-MMSE의 장점
- 가장 널리 사용하는 검사 도구로 수많은 연구에서 기준으로 사용되는 등 신뢰성이 높다.
- 인지 기능에 대해 5~10분 정도의 짧은 시간으로도 간단하면서도 객관적인 평가가 가능하다.
- 신뢰도 지수가 중등도 이상이다.
- 다른 검사(보기; K-WAIS)들과의 상관이 높다.
- 중등도 이상 치매의 인지 손상을 민감하게 찾아낸다.
* K-MMSE의 단점
- Mild Dementia와 non-AD의 감별이 어렵다.
-> 경한 인지적 손상을 지난 치매 환자의 선별에 예민하지 못함.
- 언어성 문항이 지나치게 단순해서 경도의 언어 기능 손상에 대해 민감하지 않다.
- 교육 수준이 낮은 경우 false positive error가 발생할 가능성이 크다.
* 해석 : Cut-off 점수(Zecs, 1993)
- Normal : 24점 이상
- Mild : 20~23점
- Moderate : 10~19점
- Severe : 9점 이하
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AD,
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Dementia,
false positive error,
K-MMSE,
mild,
MMSE-K,
Moderate,
Normal,
Severe,
VD,
치매
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초고령화 사회를 앞두고 있는 우리나라의 임상 현장에서 노년층과 만나는 임상심리전문가들에게 AD(Alzheimer's Disease)와 AAMI(Age Associated Memory Impairment)의 구별은 매우 중요하다 할 수 있습니다. 병리적인 문제냐 노화에 따른 정상적인 기억력 감퇴냐가 치료의 향방을 결정하는 중요한 문제가 될테니까요. 게다가 MCD(Mild Cognitive Disorder)까지 고려하게 되면 상당히 헷갈리기 쉽습니다. 그래서 이들을 구분하는 기준을 정리해 보았습니다.
AAMI, MCD. AD의 구분
* AAMI의 기준(Crook 등, 1986, NIMH)
1. 50세 이상의 연령
2. 일상 생활 기능에 영향을 미치는 기억력 감퇴를 호소함
3. 객관적이고 표준화된 기억력 검사에서 적어도 1SD 이하의 수행
4. K-WAIS의 어휘 소검사 점수가 9점 이상으로 적절한 지적 기능을 유지하고 있을 것
5. MMSE 24점 이상으로 Dementia의 의심 영역에 속하면 안 됨
6. Depression, Stroke, Head injury, Drug or Alcohol abuse가 없을 것
* MCD의 기준
1. MMSE 24점 이상
2. GDS 2점 이내
3. Cerebral dysfunction을 야기할 수 있는 것으로 알려진 medical condition이 있어야 함
4. 노년층에만 국한되지 않음.
5. Mild Cognitive Impairment가 아님
* AD의 일반적 기준(NINCDS-ADRDA Work Group, 1984)
1. Gradual onset
2. 기억력과 다른 인지적 기능의 점진적인 손상
3. 초기에 motor, sensory, coordination deficit이 없음
4. 진단은 laboratory test로 내릴 수 없으나 제외되어야 하는 다른 진단을 배제하는데는 사용 가능
5. 신경심리평가가 confirmatory evidence 제공
* AD의 구분
- Probable AD
- Possible AD
- Definite AD
* Probable AD의 기준
1. 신경심리평가 결과에 의해 진단
2. 2가지 이상의 인지 영역에서 결함 발견
3. 의식의 장해는 없음
4. 40~90세 사이에 발병, 65세 이후에 빈번
5. 기억력과 인지에 영향을 미칠 수 있는 두뇌 손상이나 질병이 없음
6. 언어(aphasia), 운동 기술(apraxia), 지각(agnosia)와 같은 특정 인지 기능에서 점진적인 감퇴
7. ADL(activity of daily living)의 손상
8. 유사한 장애의 가족력
9. EEG 상에서 정상이거나 increased slow-wave activity와 같은 nonspeific changes
10. CT상에서 cerebral atrophy의 증거
* Probable AD가 아닐 가능성이 있는 특징들
1. 갑작스런 발병
2. hemiparesis, sensory loss, visual field deficits, incoordination과 같은 국소적인 신경학적 이상
3. 발병 때, 혹은 초기에 seizues, gait disturbances
* Possible AD의 기준
1. Dementia를 야기할 수 있는 다른 신경학적, 정신과적 장애가 없음
2. Dementia를 야기하기에 충분한 이차적인 systematic or brain disorder가 있으나 dementia의 원인으로 보기에 불충분할 때
3. 다른 확인 가능한 원인이 없으면서 single, gradually progressive severe cognitive deficit이 확인될 떄
* Definite AD의 기준
: Probable AD의 임상적 진단 기준을 충족하면서 부검에서 얻어진 histopathologic evidence
닫기
안소연, 김지혜, 김도관, 김이영 (2000). 경도 알쯔하이머형 치매 환자와 우울증 환자의 신경 심리기능 및 신경심리학적 변별.
한국심리학회지: 임상, 19(1), 131-150
Crook,TH., Bartus RT. et al (1986). AAMI : Proposed diagnostic criteria and measures of clinical change - Report of a NIMH work group.
Dev Neuropsychol. 2, 261-276.
Hanninen, T., Hallikainen, M. et al (1995). A Follow-up study AAMI : Neuropsyhological predictors of dementia.
J Am Geriatr Soc, 43, 1007-1015.
McKhann,G., Drachman, D. et al (1984). Clinical diagnosis of AD :Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Tack Force on AD.
Neurology, 34, 939-944.
Stern,Y. Andrews, H. et al (1992). Diagnosis of Dementia in a Heterogeneous Population : development of a neurological paradigm-based diagnosis of dementia and quantified correction for the effects of education,
Arch Neuro. 49, 453-460.
Visser, PJ., et al (2000). Distinction between preclinical AD and depression.
J AM Geriatr Soc, 48(5), 479-484.
출처 : 삼성서울병원 임상심리실 research meeting 자료집(2002) 중 발췌, 요약
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