언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이만 설명하면 되었던 과거와 달리 K-WAIS-IV, K-WISC-IV의 출시 이후로 언어이해, 지각추론, 작업기억, 처리속도 등 지표의 수가 4개로 늘어났기 때문에 그만큼 해석해야 하는 정보량도 증가했죠.
오늘은 작업기억 지표와 처리속도 지표의 상승과 하강을 네 가지 유형으로 나눠 해석 해 보겠습니다. 언어이해와 지각추론 지표도 함께 살펴보면 좋겠습니다만 그렇게 되면 따져봐야 하는 경우의 수가 너무 많으니 일단은 여기까지만 하겠습니다.
* 전제 조건
-> 언어이해, 지각추론은 둘 다 평균 수준이며 지표 내 해당 소검사들도 고른 분포
-> 꼭 평균 수준일 필요는 없지만 불필요한 설명을 줄이기 위해 평균 수준으로 가정합니다
* 상승과 하강의 의미
: 평균 수준인 언어이해, 지각추론 지표를 기준으로 통계적으로 유의미한 수준의 차이가 상, 하로 났을 때
1. 작업기억 상, 처리속도 상
: 언어이해, 지각추론이 평균 수준인데 작업기억, 처리속도만 그보다 높은 경우로 쉽고 단순 반복적인 과제를 다루는 데만 익숙한데다 실패에 대한 두려움이 크기 때문에 결과를 바로 확인할 수 있는 과제에만 선택적으로 집중하는 유형(일종의 안전지향형)입니다. 안정된 소검사 profile을 보이는 유형은 현장에서 보기 쉽지 않습니다. 이러한 양상을 수검자의 특장점으로 해석할 수 있지만 일상생활에서 주목할 만한 모습을 보이는 경우가 거의 없습니다. 대개는 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 수준 이하로 낮게 측정되는 경우가 더 많습니다.
2. 작업기억 하, 처리속도 하
: 주의 집중력 및 에너지 수준의 저하와 함께 동기 결여가 의심되는 경우로 심리적 불편감에 의한 수행 저하를 의심해야 하며 언어이해, 지각추론 지표 지수가 높은 수준에서 유지되고 소검사 편차가 없으면 심리적 불편감이 비교적 tolerable한 수준으로 볼 수 있습니다. 반대로 언어이해, 지각추론 지표도 하강하고 소검사 편차가 클수록 심리적 문제의 부정적 영향이 크다고 해석할 수 있으며 그 심리적 문제가 무엇인지 (진단적으로) 규명하는 것이 심리평가의 주된 의뢰 사유가 됩니다. ADHD라면 증상이 심각하거나 만성화된 것은 아닌지 확인해야 합니다.
3. 작업기억 상, 처리속도 하
: 가장 흔하게 볼 수 있는 profile 유형으로 외부 평가에 예민한 수검자에게 자주 나타납니다. 특히 숫자외우기 소검사가 S이고 forward, backward 차이가 유의미하지 않을 때, 과경계되어 있다고 볼 수 있습니다. 아동의 경우 일상에서 주의가 산만하다는 지적을 많이 받기 때문에 흔히 ADHD로 의심되나 실제로는 PCRP 가능성이 더 큽니다. 특히 부모의 양육 태도가 지나치게 엄하거나 처벌 중심적이 아닌지 살펴봐야 합니다. 흔히 하는 해석의 실수로는 주의 집중력이 우수한 것이 수검자의 장점이라고 기술하는 것인데 주 호소 문제와도 상반되는 경우가 많고 주의 집중력이 우수한데 왜 단순한 과제의 처리 속도가 떨어지는 것인지를 설명하지 못합니다. 처리속도 지표에서 (바꿔쓰기<동형찾기) 양상을 보이는 경우 불안에 의한 강박이 나타나는지도 염두에 둬야 합니다.
4. 작업기억 하 , 처리속도 상
: 주의 집중력 손상이 두드러지며 ADHD 가능성이 가장 큰 유형입니다. 대개는 작업기억 지표 내 소검사들이 모두 하강하거나 순차연결 또는 산수 소검사 등 concentration 과제의 수행이 더 하강하고 처리속도 지표에서도 바꿔쓰기에 비해 동형찾기 소검사의 수행이 더 떨어집니다. 주의 집중력은 문제가 있지만 에너지 수준은 비교적 높기 때문에 처리속도가 저하되지 않죠. 하지만 처리속도 지표 내 (바꿔쓰기>동형찾기) 소검사 양상을 보이고 처리속도가 '상' 수준까지 높은 경우는 많지 않습니다. 언어이해, 지각추론 지표가 평균 하 이하로 낮게 나타나는 경우에는 지적 제한에 의한 낮은 수행도 고려해야 합니다.
이런 류의 포스팅을 할 때마다 항상 말씀드리는 거지만 이런 해석 내용은 어디까지나 참고만 하셔야지 절대적인 기준으로 활용하시면 안 됩니다. 변수가 너무 많거든요.
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심한 평가 불안으로 인한 부적응이 의심되어 심리평가를 받으러 온 아동의 부모를 면담할 때 자신들은 절대로 공부하라고 push하지 않는다며 강변하는 사람들이 있습니다. 아이가 원하지 않으면 학원도 굳이 보내려고 하지 않으며 특별히 사교육도 강요하지 않는다면서요.
이들의 MMPI-2 결과도 신뢰로운 걸 보면 실제로 겉으로는 별다른 공부 강요를 하지 않는 것처럼 보일 수도 있을 겁니다.
하지만 만약 이들이 겉으로는 공부는 억지로 해서 되는 것이 아니다, 네가 필요할 때 말하면 그 때 학원도 보내주겠다, 공부에 취미가 없으면 안 해도 된다고 말하지만 다른 한 편으로는 공부를 못하면 결국은 실패자가 된다든가, 자신의 인생에 최선을 다하지 않는 사람을 우리는 사랑할 수 없다든가 하는 식으로 교묘하게 자신들의 학업 기대를 감추면서 공부와 상관없이 사랑받을 수 있는 길을 허용하지 않는 부모라면 이런 부모가 자녀의 정신건강에는 훨씬 더 해롭습니다.
왜냐하면 두 가지 이유 때문입니다.
첫째. 이런
double message는 자녀에게 다른 대안을 선택할 수 있는 여지 자체를 차단시켜 더 절망으로 몰아넣습니다. '부모님은 말로는 공부가 중요하지 않다고 하셨지만 속으로는 공부가 전부라고 생각하시는 것 같다. 그러니 공부로 인정받지 않으면 다른 것으로는 부모님께 사랑받을 수가 없다'는 식으로 말이죠.
둘째. single message만 주는 부모는 차라리 simple합니다. 부모를 포기하거나 미워하거나 받아들이는 식으로 선택하는데 갈등이 덜하니까요(쉽기만 하다는 건 아닙니다). 하지만
double message를 주는 부모는 자녀를 양가 갈등 상태로 몰아넣으면서 죄책감을 유발합니다. '부모님이 공부를 강요하지 않는다고 말씀하시는 건 나를 사랑하기 때문이야. 그러니 이런 고마운 부모님을 위해서라도 난 더 열심히 공부해야 해. 부모님이 공부를 강요하시는 것이 아니니 공부를 잘 못하는 건 오로지 내 잘못이야'라고 본인을 괴롭히게 됩니다.
그러니 아동의 심리평가 결과에서 심한 불안이 드러나고 있는데 부모가 공부 강요를 하지 않는다고 보고할 때 이런 discrepancy를 위에서 말씀드린 틀로 한번 살펴보시기 바랍니다. 겉으로는 공부의 중요성을 강조하지 않지만 속으로는 아이가 공부 잘하기를 기대하는 표리부동한 부모인지 말이죠. 제 경험으로는 학력 수준(학벌)이 높을수록 이런 부모가 확률적으로 훨씬 더 많더군요.
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개인적으로 진단명을 남발하는 것에 알러지가 있습니다만 심리평가의 주 의뢰 사유가 진단인 경우 의심되는 공존 장애가 많다고 해도 크게 문제될 것은 없습니다(노파심에서 말씀드리지만 R/O을 붙여서 되는대로 나열하라는 말이 아닙니다).
하지만 주 의뢰 사유가 치료 계획 수립이나 향후 대처 방법의 모색인 경우는 이야기가 좀 다릅니다. 간단한 예를 하나 들겠습니다.
주의집중을 잘 못하는 초등학교 1학년 남아가 심리평가 의뢰 되었는데 아침마다 배가 아프다면서 등교를 거부하고 밤에는 혼자서 안 잘려고 심하게 떼를 쓰는데다 억지로 혼자 재우면 어김없이 야뇨를 하고, 시험 기간이나 학습지 선생님이 방문하는 날이 되면 눈을 심하게 깜박이는 문제를 보일 때 어떻게 formulation해야 할까요?
정확한 변별 진단만 필요하다면 ADHD, Transient Tic Disorder, Enuresis, Adjustment Disorder, Separation Anxiety Disorder 등등의 가설을 세운 뒤 검사 sign으로 검증하면 될테지만 아동에게서 관찰되는 증상이 다양하고 여러가지 진단이 동시에 의심될 만큼 혼재되어 있는 상태에서는 핵심 문제가 무엇인지 찾는데 주력해야 합니다.
검사 sign을 정리하면서 진단 가설을 검증하는 과정에서 각 장애로 단독 진단을 한다면 어떤 것이 피검자의 심리적 상태를 가장 잘 설명하는지를 특히 염두에 두고 보는 것입니다.
위에서 예로 든 아동의 경우 핵심 문제가 평가 불안의 문제인지, 애착의 문제인지, 파괴적 관심 끌기인지, 아니면 근본적인 주의력 문제인지 말이죠.
핵심적인 문제를 찾아내면 거기부터 시작해서 다른 장애의 중복 진단 가능성을 생각해보면 예상되는 진단 가설이 많을 때에도 좀 더 손쉽게 피검자의 문제를 formulation할 수 있습니다.
반대로 이 연습이 평소에 잘 되어 있지 않으면 핵심적인 문제를 골라내는 눈이 안 생기기 때문에 전에
'임상심리평가보고서 이렇게 쓰면 안 된다 II' 포스팅에서 말씀드린 R/O 진단을 남발하게 됩니다.
그러니 다양한 진단이 동시에 의심되는 경우에는 가장 잘 설명할 수 있는 단독 진단을 먼저 찾고 그 진단을 통해 피검자의 핵심 문제를 찾는 것을 연습해 보시기 바랍니다.
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