2012년 9월 7일 서강대 학생생활상담소 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 특히 학생생활상담소에서 자주 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 2시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 강박적인 내담자
* 신체화를 하는 내담자
* 가족이 정신질환자인 경우
* 학교 부적응을 호소하는 내담자
내용은 아래와 같습니다.
1. OCPD or OCD
* 상담의 목표
* 주의할 점
* 방어 기제
* OCPD의 핵심
* Approach
* 수치심이냐 죄책감이냐
* 상담자의 바람직한 자세
2. Somatoform Disorder
* 신체적이냐 신체화이냐
* 고려해야 할 신체적 문제
* 감별진단
* 주의할 점
* 방어 기제
* 통찰을 통한 해결
* 접근 point
3. 가족이 정신질환자인 경우
* 대처 양식 확인
* 대처 기제의 문제 확인
* 시간에 따른 대처의 변화
* 변화 불가능성에 대한 평가
* 애도와 우울의 차이
* 부인, 마술적 사고, 병리적 신념 확인 및 교정
4. 학교 부적응을 호소하는 내담자
* 부적응 문제의 정확한 파악이 가장 중요
* 진단이 필요한 문제인지
* Persecutory Ideation의 문제라면
* 열등감이 핵심 문제라면
* 의존성이 핵심 문제라면
* 대인 관계 패턴의 문제라면
* 일반적인 접근 방법
상담 현장은 정신의학과와 같은 임상 현장과 상황이 좀 다르죠. 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 부분을 짚으려고 노력했습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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2022년 2월 27일 미니 강의 80회에서 사용했던 PPT입니다.
'단기 상담의 실제'라는 제목으로 4시간 동안 진행되었습니다.
목차는 다음과 같습니다.
* 단기 상담이란
* 모든 상담의 공통 치료 요인 4가지
* 단기 상담에 대한 흔한 오해
* 단기 상담과 장기 상담의 비교
* 단기 상담의 장점
* 단기 상담의 기간
* 단기 상담의 기간 설정
* 상담자가 단기 상담을 꺼리는 이유
* 자발적 회복(Spontaneous Recovery)
* 상담자의 자세
* 상담자의 역할
* 직접적인 제안은 상담에 해로운가
* 상담자의 주요 활동과 단기 상담
* 단기 상담의 목표
* 단기 상담이 적절하지 않은 경우
* 단기 상담에서 심리평가의 활용
* 심리검사의 구분
* 단기 상담의 라포 형성
* 단기 상담의 최초 면접
* 단기 상담의 상담 기록
* 단기 상담의 초기 변화
* 단기 상담의 중기 변화
* 단기 상담의 조기 종결 문제
* 단기 상담의 과제 사용
* 단기 상담의 종결 신호
* 단기 상담에서 종결은 어떻게 하는가
* 단기 상담의 효과
* 단기 상담의 효과 평가
* 단기 상담의 추수 상담
* 변화 단계 파악
* 효과적인 단기 상담을 위한 핵심 요약
* 향후 단기 상담의 추세 전망
딱딱한 원론적인 내용은 최대한 배제하고 현장에서 직접 단기 상담을 해야 하는 임상가들에게 필요한 실전 지식으로만 구성하려고 노력했습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려받아 사용하시면 됩니다. 출처만 명기해 주세요.
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조기 종결,
종결,
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이 포스팅의 결론부터 말씀을 드리면
저는 개인적으로 심리평가를 통해 성격 장애를 정확하게 진단하는 건 거의 불가능하다고 생각하고 있고 설사 가능하다고 해도 꼭 필요한 경우를 제외하고는 될 수 있으면 하지 말라고 권고하는 바입니다.
심리평가로 성격 장애를 진단할 수 있다고 주장하는 대부분의 임상가는 병원 장면, 그것도 대학병원급의 종합병원 정신건강의학과에서 일을 하는 전문가가 많습니다. 아무래도 심각한 정신장애를 가진 사람들의 비율이 높기 때문에 무조건 진단을 내리는 것이 상례이고 진단을 내리지 않으면 뭔가 잘못된 것처럼 생각하는 경향이 있더군요. 그래서 false positive error가 상당히 높은 편이죠. 저도 병원에서 수련을 받을 때는 몰랐는데 supervision을 하면서 학생생활상담소, local NP, 종합병원 급의 정신건강의학과, 개업 상담 센터, 국가 기관 등 다양한 임상/상담 현장에서 일하거나 수련받는 분들의 사례를 반복해서 접하다 보니 대형 병원에서 얼마나 과잉 진단을 많이 하는지 저절로 알게 되었습니다.
이야기가 옆으로 샜는데 일부 대형 병원에서는 성격 장애를 진단하는 것에서 그치지 않고 DSM의 Axis I 진단이 이미 내려진 환자에게도 반드시 성격 장애 진단을 내리거나 성격 문제를 찾아내도록 교육시킵니다. BIG 5 병원 중 하나입니다. 반성하세요.
성격 문제의 가능성을 염두에 두고 폭넓게 피검자를 살펴보는 것이 무슨 문제가 되겠습니까마는 그걸 이론적 근거도 없이 무조건 한다는 것이 문제입니다. 게다가
심리평가에 포함된 심리검사 도구의 본질적인 제한을 고려하지 않는 것이 더 큰 문제입니다.
아시다시피
성격 장애는 사회화 과정을 거치면서 비교적 오랜 기간 동안 형성된 성격적인 문제를 드러내고, 그렇기 때문에 기질이나 특성까지 염두에 두고 종단적으로 살펴봅니다. 그런데 이를 진단하는 심리검사 도구는 대부분 횡단적인 도구입니다. Full Battery에 포함된 검사 도구 중 성격 문제를 잡아내는 종단적인 검사 도구는 사실 상 없습니다. 그나마 TAT가 가능성이 가장 큰 도구이지만 정작 Full Battery에는 빠져 있기 때문에 결국 남는 후보는 로샤 밖에 없습니다.
자 여기에서 질문입니다. 로샤 검사가 정말 성격 문제를 명징하게 드러냅니까? 로샤 검사로 찾아낸 것이 정말 성격 문제 맞습니까? A, B, C군의 성격 장애를 로샤로 정확하게 변별할 수 있나요?
성격 장애는 충분한 상담을 통해 발달력을 포함한 개인력을 포괄적으로, 그러면서도 깊이 있게 살펴봐야지만, 그것도 어림짐작할 수 밖에 없습니다. 그만큼 인간의 성격이라는 것은 다면적인데다 DSM의 Axis I에 속한 장애와도 관련성이 크기 때문에 그렇게 칼로 무우 자르듯이 명확하게 구분되지 않습니다. 왜 DSM-5에서 DSM-IV의 성격 장애가 4개나 빠지는지(40%의 탈락율) 진지하게 생각해봐야 할 문제입니다.
심리평가하고 난 뒤에는 더 이상 볼 일이 없으니 의사들의 약물 치료에만 의존하면서 그렇게 무책임하게 진단하지 마세요. 성격 장애가 약물만으로 치료 됩니까? 그런데 왜 자기가 치료하지도 않으면서 정확하지도 않은 진단을 함부로 내립니까? 본인이 성격 장애 진단을 내린 근거를 명확하게 심리검사 sign으로 교차 입증하지 못한다면 심리평가로 성격 장애를 진단하는 것이 불가능하다는 걸 겸허하게 받아들여야 합니다.
심리평가에 사용되는 심리검사도구는 완벽하지 않습니다. 특히 성격 장애를 진단하는데 있어 기존의 Full Battery는 무용지물까지는 아니더라도 소설쓰기의 위험성을 상당 부분 감수해야 할 정도로 취약한 도구들입니다.
잘려나가는 것이 내 살이 아니라고 그런 무딘 칼 함부로 휘두르지 마세요. 우리가 다루는 건 사람의 마음이니까요. 부끄러운 줄을 좀 아세요.
심리평가만으로 성격 장애를 진단하는 것은 거의 불가능하며 설사 가능하다고 해도 기존의 Full Battery로는 어림도 없습니다.
덧. 정신병리연구회 사례회의에 참석했을 때 병원에서 수련받는 임상심리 레지던트들과 수련 감독자가 이구동성으로 피검자가 histrionic 하다느니, narcissistic 하다느니 하는 걸 듣고 기가 차서 하는 포스팅입니다(DSM-5에서는 histrionic PD가 빠지죠. 훗). 정작 어이없는 것은 그 사례는 Full Battery 검사도 안 했다는 거. 치료도 안 하면서 소설 그만 쓰세요. 병원에서 성격 장애로 함부로 진단내리면 정작 심리치료를 담당하는 상담센터 등의 현장 임상가들이 뒷수습하느라고 얼마나 힘든지 압니까?
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요새는 친구를 사귀기 위해서라도 학원에 가야 한다는 웃기지도 않는 우스개 소리가 익숙하게 들리는 시절입니다. 좁다란 골목에서 해가 뉘엿뉘엿 질 때까지 그야말로 흙강아지 소리 들어가며 다방구에 비석치기하면서 놀던 풍경은 7080 문화 박물관에나 가야 볼 수 있게 되었지요.
놀이터에서 흙장난이라도 하는 애들을 보기가 어렵고 설사 보더라도 엄마가 멀찍이서 지켜보는 가운데 소심하게 노는 취학 전 아이들 몇몇이 전부입니다.
평일에 자녀들이 TV나 PC 앞에 앉는 걸 호환마마보다 더 싫어하는 부모들 때문에 아이들은 결국 학원에나 가야 친구들을 만나고 엄마 눈을 속이고 잠시라고 PC 방에 들르는 일탈을 감행할 수 있지요.
그래서 학원이나 과외, 학습지 등의 사교육은 아이들에게 익숙한 정도가 아니라 그냥 생활의 일부라고 해도 될 정도로 몸에 배어 있습니다.
그런데 사교육에 과잉의존하면 생기는 장기적인 문제는 만만치 않습니다. 부모들이야 미친듯이 사교육 돌려서(물론 본인들은 다들 그러고 싶지 않았다고 항변합니다. 남들이 다 시키니까 불안해서 남들 하는만큼만 하는거라고 자위하면서요) 소위 명문 대학에 보내놓고는 이제는 성인이니 알아서 하라고 손을 놓지만(물론 자녀가 성인이 되어도 계속 쥐고 흔드는 속칭 헬리콥터 부모들도 만만치 않게 많습니다만), 사교육에만 의존해서 공부하던 애들이 대학에 가면 갑자기 자기 주도성을 갖춘 성인이라도 된답니까?
대학원생을 붙여 전공 과목 과외를 받는 공대생, 전산 수강신청 하나도 제대로 못해 조교에게 (그것도 직접 못해서 부모를 시켜) 대신 해 달라고 부탁하는 의대생(개인적인 경험임)들이 생기는 것이죠.
자기 주도 학습이라는 걸 해 본 적이 없기 때문에 수강 계획 하나 세우는데도 며칠씩 걸립니다. 어느 정도 대학 생활에 익숙해진 다음에는 혼자서 공부하면 불안하기 때문에 그 다음부터는 스펙을 채운다는 미명 하에 다시 토익, 영어회화, 고시학원 등의 학원 뺑뺑이를 다시 시작합니다. 그런다고 근본적인 불안감이 해소되는 것도 아니죠.
초등학교부터 대학생까지 요즘 애들에게 꿈이 뭐냐고 물어보면 거의 대부분 "몰라요"라는 퉁명스러운 대답을 들을 수 있습니다. 물론 대답하기 싫어서 그런 것일 수도 있지만 정말 모르는 애들이 엄청나게 많다는 것이 문제입니다. 사실 학원 다니기 바빠서 그런 거 생각할 시간이 정말로 없습니다. 주어지는 정보를 쑤셔 넣기에도 시간이 모자라거든요.
그러니 안전빵으로 남들 보기에 그럴듯한, 돈 많이 버는, 그럴싸하게 보이는 그런 직장만 찾고 자신이 좋아하는 게 뭔지도 모른 채 그냥 저냥 삽니다.
자기 계발이라는 걸 한답시고 손에 잡는 것도 또 스펙 쌓기의 끄트머리일 뿐 그 흔하게 들리는 흥미, 적성에 맞는 건 찾아보지도 않습니다. 그리고 그렇게 살다가 나이 먹어서 살아온 인생을 돌아보면서 후회하고 다른 인생을 살고 싶지만 모험은 하고 싶지 않아서 그냥 마음에 들지는 않지만 살던 인생 행로 그대로 가다 죽는거죠.
학생생활상담소에 상담하러 오는 대학생들 대부분이 호소하는 문제는 크게 학교 적응, 대인 관계 갈등, 진로 문제로 나뉘는데 그게 뭐든 간에 사교육 과잉 의존이 상당히 큰 원인 중 하나라고 저는 생각하고 있습니다.
사교육 의존이 학력 과잉을 만들고 학력 과잉이 무한 경쟁을 만들고 무한 경쟁이 몰개성화와 양극화를 만드는 것이죠.
사교육 의존은 악의 축입니다.
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정신과가 아닌 일반 상담센터나 대학교의 학생생활상담소 같은 곳에서 상담을 받는 내담자 중에는 인생이 즐겁지 않고 뭐 하고 싶은지도 모르겠으며 매사에 자신감이 없고 내가 못난 사람 같아서 대인 관계에 주눅이 들고 사회 생활에 어려움이 많다는 호소를 하는 사람이 꽤 많습니다.
낮은 자존감 문제는 어찌보면 현대인의 감기(우울증을 그렇게 부르는 사람도 있지만)라고 할 수 있을 정도로 흔한 문제이고 이 문제에서 완벽하게 자유로운 사람은 그리 많지 않을 겁니다.
자존감이 낮은 사람 중 어렸을 때부터 칭찬에 인색하고 처벌 위주의 훈육 방법을 주로 사용하는 부모에게 양육된데다 운이 없게도 머리도 그리 좋지 않아서 공부로는 두각을 나타내지 못해 별로 긍정적인 평가를 받아본 경험이 없는 사람은 상담이나 심리치료 과정에서 작은 성공 경험을 하도록 manage하기도 합니다.
저도 상담을 하면서 혹은 상담 supervision을 하면서 상담 과정에서 작은 성공 경험을 쌓아나갈 수 있도록 환경을 조성하는 기법을 사용하고 조언도 했지만 지금 와서 생각해 보면 그건 근본적인 문제 해결이 아닌 임시방편에 불과합니다.
왜냐하면 성공 경험이 부족해서 자존감이 낮아졌다는 건 지나치게 단순한 설명 도식이기 때문입니다. 제가 볼 때
자존감이 낮아지는 이유는 나 아닌 다른 사람(부모, 교사, 손윗사람 등)의 인정과 수용에 목을 매기 때문이거든요.
다른 사람이 원하는 기준을 충족해야 그들로부터 인정을 받고 내집단 구성원으로 받아들여질 수 있다는 생각의 틀을 깨지 않는 이상 성공 경험을 아무리 쌓아나간다고 해도 그 노력의 끝은 더 높아진 타인의 기대에 의해 가로막힐 수 밖에 없습니다.
그래서
상담자는 성공 경험 자체가 아예 없는 내담자의 경우에는 성공의 즐거움을 경험하도록 일시적으로 도울 수 있지만 근본적으로는 타인의 기준과 평가에 맞춰 살아가야한다는 인식의 틀을 부수고 내담자가 자신만의 수용과 인정 기준을 세울 수 있도록 돕는 것이 중요합니다.
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칭찬,
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2011/12/16 02:07
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미르님의 블로그 walden3에서 자존감을 높이는 근본적인 방법이라는 글을읽고나도 자존감을 높이는 방법에 대해 정리해 보고 싶어졌다. 미르님은 상담할 때 내담자가 잘 하고 있는 것을 칭찬..