우선 선택적 함구증(Selective Mutism)의 유병률이 매우 낮다는 걸 명심해야 합니다. 선택적 함구증은 매우 드문 정신장애이고 평생 유병률이 대략 0.03% 정도 밖에 안 됩니다. 그러니 선택적 함구증 전문 클리닉에서 일하는 임상가가 아니라면 평생 한 명도 보기 어렵습니다. 바꿔 말하면 선택적 함구증 진단은 대부분 오진으로 다른 문제를 선택적 함구증으로 착각한거라고 봐도 크게 틀리지 않습니다.
두 번째로 알아야 할 점은 발병 시점이 5세 이하라는 부분입니다. 그러니까 ADHD보다도 더 어린 연령에서 시작되는 장애인데 주변에서 알아차리게 되는 시점은 초등학교에 입학한 이후입니다. 그러니까 초등학교 고학년 이상에서 나타나는 말 안하는 증상은 선택적 함구증에 의한 것이 아니라고 봐도 무방합니다.
세 번째, 전형적인 선택적 함구증 아이는 집에서는 말을 잘 하지만 문 밖을 나서는 순간부터 아무런 말을 하지 않습니다. 심하면 헛기침이나 소리를 지르는 것 같은 비언어적 발성도 하지 않기 떄문에 가까운 친구들은 물론이고 가족들도 집 밖에서는 아동의 목소리를 들어본 적이 없습니다.
네 번째, 선택적 함구증이려면 지적 장애, 언어 장애, 학습 장애, 자폐 장애가 아니어야 합니다. 또한 조음 곤란 등 이비인후과적인 문제 또한 없어야 합니다. 선택적 함구증은 불안 장애군에 속하고 공존 유병률이 가장 높은 장애가 Social Anxiety Disorder이므로 불안에 의해서가 아닌 어떠한 이유에서도 함구 증세가 설명되지 않아야 합니다. 그래서 보통 조음 장애가 있는지 이비인후과적 문제를 먼저 변별하고 지능 검사 등으로 지적 장애를, 마지막으로 언어, 학습 장애를 변별한 뒤 모두 아닐 때에만 선택적 함구증 진단을 고려해야 합니다.
다섯 번째, 선택적 함구증이 의심되는 경우 반드시 가족 역동을 확인해야 합니다. 과잉보호하는 부모에게서 양육되는 경우 의식적으로든, 무의식적으로든 자녀에게 자물쇠를 채우는 경우가 있기 때문에 선택적 함구증이 의심되는 아동을 보면 온 가족에 대한 심리평가가 필수입니다.
여섯 번째, 치료적 접근은 결국 함묵을 할 수 밖에 없게 만드는 불안을 낮추는 것이기 때문에 불안의 원인을 찾아내는 게 핵심입니다. 그래서 가족의 역동이 중요한 것이고 위험회피 기질이 높은 집안일수록(아동이 부모의 높은 위험회피 기질을 물려 받았을수록), 성격 미발달 문제가 심각할 수록 불안 수준이 높고 함묵 증세도 심각하기 마련입니다.
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문장완성검사는 반 투사 검사이기 때문에 각 문항의 의도가 수검자에게 읽힐 수 있다는 약점이 있고 이로 인해 응답 내용을 왜곡, 윤색, 조작할 수 있어서 결과 해석 시 평가자의 노하우가 많이 필요한 검사입니다.
따라서
'선별심리평가에서 문장완성검사(SCT)를 먼저 해석하면 안 되는 이유' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 구조화된 검사의 실시를 통해 교차 검증해야 안전합니다.
그렇다면 문장완성검사는 약점도 많고 노하우도 많이 필요한 불완전한 검사이니 가능하면 실시하지 않는 것이 나을까요?
꼭 그렇지는 않은 것이 문장완성검사를 반드시 실시해야 할 때가 있습니다.
대표적인 경우가 언어 장애나 학습 장애 가능성을 탐지할 때입니다. 쓰기 장애나 읽기 장애가 있어도 지능 검사 결과로는 변별이 쉽지 않지만 의외로 문장완성검사에서 눈에 띄일 정도의 두드러진 오류 양상을 나타내기도 하기 때문에 언어 장애나 학습 장애 가능성을 의심하는데 문장완성검사가 더 유용합니다. 물론 정확한 진단을 위해서는 전문 검사의 추가 실시가 필요하지만요.
또한
지적 제한이 있는지를 찾아내는데도 문장완성검사는 유용합니다. 지능 검사를 하면 되는 거 아니냐고 하실 수 있지만 지능 검사는 2시간 이상의 수행 시간 뿐 아니라 평가자, 수검자의 에너지를 많이 요구하는 대표적인 heavy test이죠. 물론 정확한 지적 수준을 확인하기 위해서는 결국 지능 검사를 해야겠지만 그 전에 선별평가 과정에서 문장완성검사 결과를 통해 지적 제한 가능성을 어느 정도 가늠할 수 있습니다. 지나치게 단순한 내용으로만 일관한다든가, 너무 쉬운 맞춤법이 틀린다든가 하는 부분을 눈여겨 볼 필요가 있죠.
그 밖에도 쉽지는 않지만
조현병을 변별하기 위해 문장완성검사를 사용할 수도 있습니다. 아시다시피 조현병 환자들은 사고 장애를 갖고 있고 내용 분석을 통해 사고 내용 상의 장애인 망상을 확인할 수도 있고 관계 사고나 연상의 이완, 우원증 등 사고 과정 상의 장애 양상을 문장완성검사를 통해 찾아낼 수도 있습니다. 물론 이를 위해서는 사고 장애 양상을 어느 정도 숙지하고 있어야겠지요.
문장완성검사에는 제한점도 있지만 다른 검사 도구가 갖고 있지 않은 독특한 장점 또한 있기 때문에 사안에 따라 적재적소에 사용할 수 있도록 평소에 자주 실시해서 익숙해지는 게 좋습니다.
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