정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
우울증은 현대인의 감기로 불릴 정도로 이제는 꽤 흔하게 볼 수 있는 정신 장애이고 예전에 비해 "나 우울증으로 정신과 치료나 상담 받고 있어"라고 드러내도 주변 사람들이 백안시하는 정도가 많이 나아졌습니다. 그래서 그런지 몰라도 심리평가를 할 때 우울하다고 호소하는 수검자가 많습니다.
그런데
문제는 심리평가를 실시하는 임상가들이 우울하다는 이야기를 듣자마자 별다른 고민없이 자동적으로 Depressive Disorder(그 중에서도 MDD)를 떠올린다는 것입니다.
우선
'우울하다'라는 말이 수검사/내담자와 임상가에게 전혀 다른 의미일 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 서로 같은 내용으로 이야기를 하고 있는 지 확인하기 위해
당사자에게 '우울하다'라는 말이 어떤 의미인지, 무엇을 보고 우울하다고 말하는 것인지 추가 질문(probing question)을 통해 확인해 봐야 합니다.
'우울하다'는 말이 수검자와 임상가 모두에게 동일한 의미를 갖고 있다는 것을 확인해도
다음으로 그것이 우울 사고의 문제인지, 우울 정서의 문제인지 확인해야 합니다. 많은 임상가들이 우울하다고 하면 무조건 우울 정서를 떠올리는데 의외로 우울 정서가 아닌 우울 사고의 문제로 힘들어 하는 수검자도 많다는 걸 아셔야 합니다. 이런 임상가는 우울하다는 주 호소만 보고 MMPI-2를 봤는데 우울 관련 척도가 하나도 상승하지 않으면 당황하게 되고 그래도 거기에서 그치고 다른 검사 sign과 교차 검증하면 되는데 의뢰자의 임상적 인상을 믿고 그냥 우울 장애로 진단을 내린 심리평가보고서를 쓰게 됩니다. 물론 로샤 검사의 DEPI 지표 하나쯤은 달아서 쓰겠지요. 하지만 보고서를 제출하고 나서도 영 찝찝하고 개운하지 않을 겁니다. 왜냐하면 우울 정서의 문제가 아니고 우울 사고의 문제인 것을 우울 장애로 진단을 내려 수검자에게 항우울제를 복용하게 만들 수도 있으니까요.
우울 사고의 문제가 있는 수검자는 MMPI-2에서 우울 관련 척도가 기대만큼 상승하지 않으며(오히려 RC2 척도가 상승), 로샤를 봐도 MOR, C' 등으로 채점할 수 있는 반응이 별로 없습니다. 내면을 들여다 보면 오히려 황량하고 건조한 경우가 많아요. 이럴 때는 Dysthymic Disorder를 의심해 봐야 하는 상황이죠.
물론 Dysthymic Disorder도 우울 장애군에 속하니 우울 장애 진단이 맞지 않냐고 할 수 있지만 치료적인 접근에서 차이가 납니다. 주요 우울 장애로 우울 정서에 의한 고통감이 심하면 필요에 따라 항우울제를 비롯한 약물 치료가 병행되어야겠지만 우울 사고가 주가 되는 경우 약물 치료보다는 긍정적인 정서를 고갈시키는 우울 사고의 핵심 기제를 찾는 작업이 주가 되어야 하니까요.
그런데 이도 저도 아닌 것 같으니 그냥 Depressive Disorder로 애매하게 진단하고 마는데(그것도 R/O 붙여서) 그래서는 안 되죠. 그건 평가자의 직무 유기입니다.
또한
우울하다고 해서 그 이유를 들어보면 온통 신체화 증상만 보고하는 수검자도 있습니다. 이 경우는 somatic complaint가 수반된 우울 장애와 신체화 자체가 수검자의 문제 영역 혹은 관심 영역에서 주로 사용되는 방어 기제인 경우를 구분해야 합니다.
전자는 당연히 내면의 우울 정서와 신체화 증상을 모두 지지하는 검사 sign이 발견될테고 후자는 오히려 대인 관계 영역의 문제를 드러내는 검사 sign이 상대적으로 많습니다.
그러니 수검자가 우울하다 호소한다고 해서 다 같은 우울 장애가 아니라는 걸 알고 꼼꼼히 점검하셔야 합니다.
약물 처방권을 가진 의사만의 고유 영역이라고 생각하고 약물 치료를 소홀히 생각하는 임상심리학자들이 많습니다. 하지만 심리검사실시 이전에 약물 치료가 시작되었다면, 복용하고 있는 약물이 검사 결과에 영향을 미칠 수 있으며 약물의 종류에 따라 검사의 해석을 좌우할 정도가 되기도 합니다. 따라서 모든 환자에게 해당하는 것은 아니지만 심리평가 시 환자의 chart를 살펴볼 때에는 복용하고 있는 약물의 종류, 약물 치료의 시작 시점, 용량, 효능과 부작용 정도는 알고 있어야 합니다.
그런 의미에서 정신과에서 많이 처방하는 약물을 정리해 보았습니다. 앞부분은 성분명, 뒷부분은 대표적인 제품명입니다.
1. 로라제팜(Lorazepam) : 아티반(Ativan)
약효명 : 신경안정제
약효능 : 불안장애, 우울을 동반한 불안장애, 수면효과
용량 : 0.5/1.0/2.0mg
부작용 : 졸림, 현기증, 심리적 의존
2. 다이아제팜(Diazepam) : 발륨(Valium)
약효명 : 신경안정제
약효능 : 지속적 불안, 긴장, 간질, 불안/우울/긴장이 수반되는 여러 종류의 질병 치료 보조제
용 량 : 2.0/5.0/10.0mg
부작용 : 졸림, 현기증, 두통, 오심, 구토, 근육통
3. 알프라졸람(Alprazolam) : 자낙스(Xanax)
약효명 : 신경안정제
약효능 : 초조증을 보이는 급성 조증, 충동/공격적인 행동장애, 항경련, 항불안, 항조증, 항공황 효과
용 량 : 0.25/0.4/0.5mg
부작용 : 운동실조, 타액분비 장해, 졸림
4. 클로로프로마진(Chlorpromazine) : 세파민(Sepamin), 소라진(Thorazine)(미)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 정신병 질환의 증상으로 인한 불안 및 긴장
용 량 : 12.5/25/50/100/200mg
부작용 : 졸림, 흐린 시야, 구강건조, 변비, 안절부절증
5. 할로페리돌(Haloperidol) : 할돌(Haldol)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 정신병 질환의 증상으로 인한 불안 및 긴장
용량 : 0.5/1.5/3.0/5.0/20mg
부작용 : 급성 근긴장증, 구강건조, 안절부절, 경직, 가면같은 표정
6. 리스페리돈(Risperidone) : 리스페달(Rispedal)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병의 양성/음성 증상, 정신병 질환의 증상으로 인한 불안 및 긴장
용량 : 0.5/1.0/2.0mg
부작용 : 기립성 저혈압, 체중 증가, 안절부절, 급성 근긴장증
7. 플루옥세틴(Fluoxetine) : 프로작(Prozac), 프로핀(Fropine)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애, 신경성 식욕과항진증, PMS
용량 : 10/20mg
부작용 : 오심, 구토, 불안, 예민, 불면, 진전(근경련)
8. 서트랄린(Sertraline) : 졸로프트(Zoloft)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애
용량 : 50mg
부작용 : 오심, 구토, 불면, 초조감, 식욕감퇴
9. 트라조돈(Trazodone) : 데시렐(Desyrel)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 불안을 동반한 우울증, 수면 효과
용량 : 25/50/75mg
부작용 : 졸림, 오심, 두통, 현기증
10. 아미트립틸린(Amitriptyline) : 에나폰(Enafon), 엘라빌(Elavil)(미)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애, 공황장애, 공포증
용량 : 10/25mg
부작용 : 구강건조, 배뇨곤란, 졸림, 변비, 시력장애, 기립성 저혈압
11. 이미프라민(imipramine) : 토프라닐(Tofranil)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 야뇨증, 수면효과
용량 : 25mg
부작용 : 졸림, 현기증, 요정체, 오심, 구토
12. 파록세틴(Paroxetine) : 세로자트(Seroxat), 팍실(Paxil)(미)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애, 공황장애
용량 : 10mg
부작용 : 불면, 현기증, 오심, 식욕부진, 구강건조
13. 발프로에이트(Valproate) : 올필(Orfil), 데파킨(Depakene)(미)
약효명 : 기분안정제
약효능 : 조증, 우울증, 간질
용량 : 300mg
부작용 : 오심, 구토, 졸림, 피부발진
14. 카바마제핀(Carbamazepine) : 테그레톨(Tegretol) 에퀘트로(Equetro)(미)
약효명 : 기분안정제
약효능 : 조증의 치료와 예방, 우울증, 난폭/공격적 행동
용량 : 200mg
부작용 : 졸림, 현기증, 운동실조, 매우 드물지만 재생불능 빈혈, 무과립구증
15. 모클로베마이드(Moclobemide) : 오로릭스(Aurorix)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 사회 공포증
용량 : 150mg
부작용 : 신경과민, 흥분, 수면장애, 구강건조, 시야몽롱
16. 리튬 카보네이트(Lithium carbonate) : 리튬(Lithium)
약효명 : 기분안정제
약효능 : 조증, 조울증의 재발 방지, 공격성, 난폭행동
용량 : 300mg
부작용 : 손의 미세한 떨림, 피곤감, 빈뇨, 오심, 구토, 체중증가
17. 올란자핀(Olanzapine) : 자이프렉사(Zyprexa), 자이레핀(환인)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 급, 만성 정신분열병의 양성/음성 증상, 정신분열형 장애
용량 : 5.0/7.5/10mg
부작용 : 현기증, 식욕증가, 구강건조, 변비
18. 머타자핀(Mirtazapine) : 레메론(Remeron)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증
용량 : 15/30mg
부작용 : 구강건조, 졸음, 어지러움, 식욕증가
19. 갈란타민(Galantamine) : 레미닐(Reminyl), 라자딘(Razadyne)(미)
약효명 : 치매 치료제
약효능 : 알츠하이머 형태의 경등도, 중등도 치매 증상의 치료
용량 : 4mg
20. 도네페질(Denopezil) : 아리셉트(Aricept)
약효명 : 치매 치료제
약효능 : 알츠하이머 형태의 경등도, 중등도 치매증상의 치료
용량 : 5/10mg
부작용 : 오심, 구토, 근육경련, 피로감, 불면증
21. 메틸페니데이트(Methylphenidate) : 콘서타(Concerta), 리탈린(Ritalin)
약효명 : ADHD 치료제
약효능 : 의식 상태 각성, 집중력 향상, 과잉 행동 통제
용량 : 5/10mg
부작용 : 두통, 위통, 식욕감퇴, 불면증
22. 졸피뎀(Zolpidem) : 스틸녹스(Stilnox), 암비엔(Ambien)(미)
약효명 : 불면증 치료제
약효능 : 수면 유도
용량 : 10mg
부작용 : 드물게 몽유
23. 네파조돈(Nefazodone) : 설존(Serzone)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증
용량 : 100/200mg
부작용 : 오심, 현훈감, 무력증
24. 클로자핀(Clozapine) : 클로자릴(Clozaril)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병 환자의 공격적 행동 감소
용량 : 25/100mg
부작용 : 졸림, 현기증, 빈맥, 변비, 과도한 타액분비
25. 설피라이드(Sulpiride) : 세드릴(Sedril)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 우울증
용량 : 200mg
26. 클로미프라민(Clomipramine) : 그로민(Gromin), 아나프라닐(Anafranil)(미)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애
용량 : 10/25/50mg
부작용 : 입마름, 변비, 떨림, 졸림
27. 클로나제팜(Clonazepam) : 리보트릴(Ribotril), 클로니핀(Klonipin)(미)
약효명 : 항불안제
약효능 : 항공황효과, 항경련효과
용량 : 0.5mg
부작용 : dysarthria, 시야몽롱, 오심, 흉통, 변비, 구토, 설사
28. 벤라팍신(Venlafaxine) : 이팩사(Effexor)
약효명 : 항우울제
약효능 : 항우울, 항불안, 항공황효과
용량 : 37.5/75/150mg
부작용 : 오심, 졸림
29. 플루복사민(Fluvoxamine) : 듀미록스(Dumirox), 루복스(Luvox)(미)
약효명 : 항우울제
약효능 : 우울증, 강박장애
용량 : 50mg
부작용 : 오심, 졸림
30. 에스시탈로프람(Escitalopram Oxalate) : 렉사프로(Lexapro)
약효명 : 항우울제
약효능 : 주요우울장애, 공황장애 등의 불안 장애
용량 : 10mg
부작용 : 졸림, 성욕감소
31. 쿠에티아핀(Quetiapine Fumarate) : 세로켈(Seroquel)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 양극성 장애
용량 : 25/100/200/300
부작용 : 어지러움, 졸림, 두통, 입마름
32. 아리피프라졸(Aripiprazole) : 아빌리파이(Abilify)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화
용량 : 5/10/15mg
부작용 : 열, 흉통, 강직(목과 사지 포함)
33. 지프라시돈(Ziprasidone HCl Monohydrate) : 젤독스(Zeldox), 제오돈(Geodon)(미)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병, 정신병적 양상이 수반되는 혹은 수반되지 않은 양극성 장애
용량 : 20/40/60/80mg
부작용 : 구역, 졸림
34. 디발프로엑스나트륨(Divalproex Sodium) : 데파코트(Depakote)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신병적 양상이 수반되는 혹은 수반되지 않은 양극성 장애, 발작 치료
용량 : 125/250/500mg
부작용 : 두통, 어지러움
35. 팔리페리돈(Paliperidone) : 인베가(Invega)
약효명 : 향정신병 약물
약효능 : 정신분열병
용량 : 3/6/9mg
부작용 : 두통, 빈맥