* DSM-5 Anxiety Disorders군에 포함된 장애(새롭게 추가된 장애 없음)
1. Separation Anxiety Disorder
2. Selective Mutism
3. Specific Phobia
4. Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
5. Panic Disorder
6. Agoraphobia
7. Generalized Anxiety Disorder
8. Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder
9. Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition
10. Other Specified Anxiety Disorder
11. Unspecified Anxiety Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 새로 추가된 장애는 없으나 '유아기, 소아기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애' 범주가 없어지면서 거기에 속했던 장애 중 불안이 핵심 문제인 Separation Anxiety Disorder와 Selective Mutism이 Anxiety Disorder군으로 새롭게 편입됨. 사실 상 대부분의 불안 장애는 아동기에 발병해서 치유되지 않는 한 계속 지속되는 경향이 있음.
* 불안 장애들은 대체로 남성보다 여성에게 많이 발병하는 경향(대략 2:1)이 있음.
* DSM-5에서 불안 장애군의 제시 순서는 발병 연령을 따름. 즉 발병 연령이 빠른 장애가 먼저 제시되기 때문에 Separation Anxiety Disorder가 가장 먼저 나온 것임.
* Separation Anxiety Disorder- 8가지 상황 중 3가지 이상에서 부적절하고 지나친 수준의 분리 불안이 나타남(DSM-IV와 동일).
- 아동/청소년의 경우 최소 4주, 성인의 경우 6개월 이상 지속되어야 함.
-> 18세 이전에 발병해야 한다는 진단 기준 C 삭제. 성인에 대한 지속 기간 기준 추가.
-> 6세 이전에 시작되는 경우 붙이는 조발성 specifier 삭제
* 경과 : 성인의 경우 이사, 결혼 등 환경 변화에 따른 대처 능력의 제한 양상으로 나타날 수 있음.
* 위험 요인 : 부모의 지나친 과잉보호나 개입
* Selective Mutism
- 진단 기준은 DSM-IV와 동일하며 최소 1개월 이상의 지속 기간 기준도 동일
* Specific Phobia
- 다른 진단 기준은 DSM-IV와 동일
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경.
-> 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
* 경과 : Specific Phobia는 대부분 10세 이하에서 발병하는 것으로 알려져 있음.
* Social Anxiety Disorder(Social Phobia)
- 진단 기준은 DSM-IV와 거의 동일하나 좀 더 세분화해서 제시
-> DSM-IV에서는 Social Phobia라는 용어를 main으로 사용하였다면 DSM-5에서는 Social Anxiety Disorder라는 용어를 main으로 사용함으로써 Anxiety의 문제라는 것을 강조함.
-> 성인의 경우 공포가 지나치거나 비합리적임을 인식하고 있어야 한다는 진단 기준 삭제
-> 18세 이하에서는 최소 6개월 이상이어야 한다는 지속 기간 기준 변경. 나이와 상관없이 6개월 이상 지속되어야 한다는 기준으로 바뀜. 18세 이하 문구 삭제.
-> 두려움이 대중 앞에서 말하거나 공연하는 것에 국한되어 있을 때 Performance only specifier 추가.
* 경과 : 성인의 경우 나이가 많으면 social anxiety level은 상대적으로 낮은 편이나 관련된 상황의 범위가 넓은 반면, 나이가 어릴수록 불안이 야기되는 상황이 구체적이고 대신 불안 수준이 높음.
* 감별 진단 : 성격 장애 중에서는 Avoidant Personality Disorder와 중복되는 부분이 가장 많음. Avoidant Personality Disorder는 Social Anxiety Disorder보다 회피 행동 패턴이 훨씬 더 다양한 경향이 있음.
* Panic Disorder
- DSM-IV와 마찬가지로 13가지 증상 중 최소 4개 이상의 증상이 나타나야 함.
-> 13개의 핵심 증상 중 11개는 신체적 증상, 2개는 인지적 증상
- DSM-IV와 마찬가지로 적어도 1번 이상의 panic attack이 1개월 내에 있어야 함.
-> 증상이 최고조에 이르러야 하는 시간 기준이 10분에서 minutes로 문구 변경
* 유병률 : 남성에 비해 여성에게서 대략 2:1의 비율로 발병함.
* 경과
- 치료하지 않으면 대개 호전과 악화를 반복하면서 만성화 됨.
- panic attack은 아동기에도 나타날 수 있으나 사춘기 이전에 나타나는 경우는 상대적으로 드문 편.
* 위험 요인 : 기질적으로 negative affectivity(neuroticism)가 대표적인 위험 요인.
* 공병률 : Panic Disorder 환자에게서 Major Depressive Disorder가 함께 나타나는 평생 유병률은 10~65%까지 매우 넓은 범위에서 나타남.
* Panic Attack Specifier
: PTSD with panic attacks처럼 사용할 수 있음.
* Agoraphobia
A. 5개의 상황 중 2개 이상에서 뚜렷한 공포나 불안 증상이 나타남.
1. 대중 교통 이용
2. 개방된 공간에 있음
3. 폐쇄된 공간에 있음
4. 줄에 서 있거나 군중 속에 있음
5. 집 밖에 홀로 있음.
-> DSM-IV에 비해 공포나 불안 증상을 야기하는 상황을 구체적으로 제시
F. 이러한 두려움, 불안, 회피는 지속적으로 나타나며 전형적으로 6개월 이상 지속됨.
-> DSM-IV에 비해 지속 기간도 구체적으로 명시
-> 진단 기준을 충족하면 Panic Disorder와 개별적으로 진단하는 것이 가능해짐. Agoraphobia의 위상 격상
* 위험 요인 : Agoraphobia의 Heritability는 61%에 이름. 모든 Phobia 중에서 유전적 소인이 가장 강력한 장애
* Generalized Anxiety Disorder
- 6가지 증상 중에서 최소한 3가지 이상의 증상이 발현되어야 함(DSM-IV와 동일).
- 최소 6개월 이상 지속되어야 함(DSM-IV와 동일).
* 경과
- 청소년기 이전에 발병하는 경우는 드문 편.
- 걱정하는 내용은 연령에 어울리는 경향이 있음.
* 위험 요인 : 환경적인 요인은 확인되지 않음. 즉, 환경적인 요인에 의해 발병하는 것은 아닌 듯.
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심리평가를 해야 하는 임상가라면 누구나 어떻게 하면 최소한의 심리검사도구를 사용해 수검자의 심리 상태를 정확하게 파악하고 필요한 도움을 제공할 수 있을까에 대해 고민할겁니다.
그러자면 수많은 심리검사도구의 사용법을 숙지하는 것도 중요하고, 그러한 도구 중 적절한 것을 선별해서 사용할 줄 아는 법도 중요하겠습니다.
그런데 매뉴얼을 열심히 외운다고 해서, 또는 무조건 검사만 많이 한다고 해서 그런 능력이 절로 생기는 걸까요?
그런 의미에서 심리평가가 상시화된 병원 장면을 중심으로 어떤 순서로 심리검사도구를 활용하면 좀 더 효율적으로 심리평가를 숙달할 수 있는지 개인적인 생각을 정리해 보고자 합니다. 물론 어디까지나 개인적인 경험을 바탕으로 한 것이니 참고하시기 바랍니다.
저는 다음과 같은 순서가 심리평가를 익히는 데 가장 효율적이라고 생각합니다.
지적 장애 판정 -> 소아 발달 장애 평가 -> 소아 관련 장애 평가 -> 보호 병동 평가 -> 낮 병동 평가 -> 개방 병동 평가 -> 성인 외래 평가
1. 지적 장애 판정
: 지능 검사 도구는 평가자의 시간과 노력은 많이 요구하면서도 수가가 낮아 그리 대접받지 못하는 검사 중 하나지만 종합심리평가의 메인 검사 중 하나이기 때문에 그렇다고 소홀히 할 수도 없는 검사죠. MMPI-2/A나 로샤와 달리 지능 검사는 따로 익히기가 쉽지 않은 검사이기 때문에 지적 장애 판정을 많이 하게 되면 비교적 빠른 시간 안에 익숙해 질 수 있습니다. 대개는 지능 검사 도구를 중심으로 사회 성숙도 검사까지만 하기도 하고 거기에 BGT 정도가 추가되거나 표준화된 지능 검사를 실시하기 어려운 경우 지능 추정 검사인 그림 어휘력 검사와 VMI를 대신 실시하는 수준이기 때문에 큰 부담이 되지 않죠. 지적 장애 판정 때문에 검사를 받으러 오는 수검자들은 대개 Mental Retardation인 경우가 많아 검사 결과를 실시하는 것도, 해석하는 것도 그리 어렵지 않습니다.
2. 소아 발달 장애 평가
: 지능 검사 도구에 익숙해지고 Mental Retardation에 어느 정도 익숙해지고 나면 그 다음은 말이 늦다고 방문하는 소아와 관련있는 장애를 변별하는 연습을 집중적으로 하는 것이 좋습니다. 대개 Communication Disorder, Pervasive Developmental Disorder, NOS, Mental Retardation을 변별하게 되는데 가능하면 지능 검사 뿐 아니라 Bayley-2와 같은 발달 검사 도구를 집중적으로 익히는 기회로 삼으면 좋습니다.
3. 소아 관련 장애 평가
: 발달 장애와 지적 장애의 변별에 익숙해지고 나면 영역을 조금 더 넓혀서 소아 Full Battery를 기본으로 해서 ADHD, Learning Disorder 등 다양한 장애를 정확하게 진단하기 위한 훈련을 쌓는 것이 좋습니다. 이 때 Continuous Performance Test처럼 주의력 전문 검사 도구나 기초 학습 기능 검사 등 특수 검사 등을 추가하는 연습을 하게 되죠. 이 때는 PCRP, Family Problem, Sibling Rivalry, Peer Relationship Problem 등 가정 및 학교에서 아동의 부적응을 유발할 수 있는 다양한 환경 변인들까지 통합적으로 고려할 수 있도록 시야를 넓히는 것이 중요합니다. 욕심을 낸 김에 청소년 영역까지 넓혀서 Conduct Disorder, Adolescent Depression, Anxiety Disorder 계열의 장애까지 경험하면 더욱 좋겠지요.
4. 보호 병동 평가
: 소아/청소년 영역의 심리평가에 익숙해지고 난 뒤에는 보호 병동 입원이 필요한 환자군의 평가에 집중하는 것이 좋습니다. 주된 장애군은 SPR Spectrum 장애와 Mood Disorder 군입니다. 보호 병동은 그야말로 외부의 사소한 스트레스도 악영향을 미칠 수 있을 만큼 방어가 약해져 보호가 필요한 급성 환자들이 입원하는 곳이기 때문에 위에서 언급한 두 영역에 속한 다양한 장애들의 주 증상들을 충분히 관찰하고 그것이 심리검사 sign으로 어떻게 나타나는지를 숙지하기 위한 매우 중요한 훈련장이죠.
5. 낮 병동 평가
: 조현병과 기분 장애 군에 익숙해지고 나면 그 중에서도 조현병 만성 장애 환자들을 볼 수 있는 낮 병동에서 수련을 받으면 좋습니다만 낮 병동까지 보유한 수련 기관은 그리 많지 않기 때문에 이 과정은 skip하실 수도 있습니다. 다만 증상이 완전 관해되지 않은 상태에서 양성 증상보다 음성 증상이 주 증상일 경우 심리검사에서 어떤 모습으로 나타나는지를 익히는데는 꼭 필요한 환경이니 정신보건증진센터 등 만성 조현병 환자를 볼 수 있는 현장에서 일을 하실 생각이라면 가능한 한 경험해 보는 것이 좋습니다.
6. 개방 병동 평가
: 보호 병동 수련까지 마치고 나면 심리평가가 주 업무인 병원 세팅에서 일할 수 있는 기본적인 바탕은 마련된 셈입니다. 하지만 특정 장애만 다루는 클리닉이나 상담 센터에서 일하려면 이 정도의 수련 배경으로는 충분하지 않죠. 왜냐하면 다양한 Neurosis 환자에 대한 경험이 부족하기 때문입니다. 개방 병동은 자해, 타해 위험이 크지 않은 다양한 Neurosis 환자가 입원하는 병동인데 주로 화병, Pain Disorder, Conversion Disorder, Somatoform Disorder 등으로 진단되는 성인들이 많습니다. 보호 병동에 입원한 환자들만큼 증상이 dramatic하지 않기 때문에 심리검사 profile이 전형적이지 않으며 통합 해석이 상당히 어렵죠. 심리검사 결과 뿐 아니라 신체검사결과, 간호기록지, 이전 병력 등 다양한 정보를 바탕으로 설정한 가설을 검증하는 연습을 할 수 있는 세팅입니다.
7. 성인 외래 평가
: 성인 외래 환경은 초진 환자를 비롯해 퇴원 후 재진 환자, 거기에 성격 장애 환자에 이르기까지 굉장히 다양한 환자군이 존재하는 곳이며 요새는 특별한 증상이 없어도 갈등 해결이나 스트레스 문제 때문에도 방문하는 사람들이 많기 때문에 진단 뿐 아니라 case formulation하는 것 또한 쉽지 않습니다. 그런데 상담이나 심리치료로 연결되는 경우가 많기 때문에 정확한 평가가 특히 중요한 환경이죠. 게다가 재진 환자의 재평가와 다른 기관에서 치료받던 환자의 변별 평가까지 실시할 수 있기 때문에 심리평가 환경의 총 집결판이자 '끝판왕'이라고도 할 수 있는 곳입니다. 성인 외래에서 심리평가를 하는데 별다른 어려움이 없다면 신경심리평가와 같은 특수 평가를 제외한 Full Battery 평가에는 고수가 되었다고 할 수 있겠지요.
앞에서도 말씀을 드렸지만 이 순서는 제 나름의 경험과 생각에 따른 심리평가를 익히는 최적의 순서일 뿐입니다. 그러니 심리평가 숙련에 관심있는 임상가 선생님들은 자기 나름의 순서를 찾아내는 별도의 노력을 하실 필요가 있습니다.
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학교 적응을 못하는 문제로 심리평가를 받으려는 아동들의 수가 원래 많기도 하지만 점점 더 늘고 있다는 걸 체감하는 요즈음입니다.
거의 모든 부모들이 앞다투어 보고하는, '공부를 열심히는 하는데 도무지 성적이 오르지 않는다', '오래 앉아 있지 못하는 걸 보니 ADHD 아닌가', '우리 아이는 머리는 좋은데 노력을 하지 않는다' 등등의 문제가 아니더라도 실제로 학교에 잘 적응하지 못하는 아동들은 상당히 많습니다.
제가 이런 아동을 심리평가할 때 가설을 세우는 3단계 방법을 소개합니다.
* 1단계 : MR이나 BIF 혹은 BA가 아닌가
: 지적 제한으로 인해 학교 수업을 제대로 이해하지 못하면 수업 시간에 집중하지 못하고 딴 짓을 하거나 선생님으로부터 negative feedback을 반복적으로 받게 되어 학교에 안 가려고 하거나 또래로부터 따돌림을 당하는 경우가 많습니다. 지적 능력 부족으로 아동이 경험하는 주관적인 불편감과 문제가 대부분 설명될 수 있다면 굳이 추가적인 진단을 고려할 필요가 없습니다. 상당 수의 아동이 지적 제한으로 인해 학교 부적응을 경험하는 것이니까요.
* 2단계 : 공존 장애로 Adjustment Disorder 진단 고려
: 지적 제한이 없거나 혹여 있더라도 그것만으로는 아동의 문제를 설명하기에 충분하지 않을 때, 추가적인 진단이 필요할 정도로 고통감이 크다면 그런 고통감을 야기하는 요인이 확인 가능한 스트레스 요인(identifiable stressor)인지 점검하고 만약 그렇다면 Adjustment Disorder 공존 진단을 고려하는 겁니다. 이 때 어린 아동의 경우 with anxiety, with depressed mood와 같은 specifier를 습관적으로 붙이지 않도록 주의를 기울여야 합니다. 어린 아동일수록 정서가 제대로 분화되지 못한 경우가 많아 부적 정서가 우울인지, 불안인지 구체적으로 구분하는 것이 쉽지도 않고 설사 가능하다고 해도 치료적으로는 의미가 없는 경우도 많으니까요.
* 3단계 : 문제와 관련된 추가적인 요인 고려
: 추가적인 진단이 필요하기는 하지만 구체적인 원인 확인이 어렵다면 Anxiety Disorder나 Depressive Disorder, Reactive Attachment Disorder, ADHD 등의 중복 진단을 고려해보고 진단 기준을 제대로 충족하지 못하거나 그 심각도가 공존 장애를 진단내려야 할 수준이 아니라면 PCRP나 PRP 등을 통해 설명하는 것도 생각해봐야 합니다.
많은 평가자들이 3단계의 진단부터 먼저 고민하다가 정작 핵심적인 부적응을 설명할 수 있는 지적 능력 부족 문제를 놓치는 경우가 많고 구체적인 원인 확인이 가능한 경우에 내릴 수 있는 진단인 적응 장애 또한 간과하는 경우도 많아 안타까운 마음에 정리를 해 보았습니다.
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임상심리전문가나 정신보건임상심리사 레지던트 선생님들은 대부분 대학병원 급의 종합병원에서 수련을 받고 싶어합니다. 적절한 금전적 보상과 복리 혜택이 주어지는 유급 수련 과정이어서 그렇기도 하지만 무엇보다도 다양한 유형의 환자를 경험할 기회가 많다고 생각해서 그렇습니다.
물론 종합병원에는 다양한 환자를 경험할 수 있는 기회가 상대적으로 많습니다. 하지만 종합병원이라는 수련 현장의 장점은 다양성이 아니라 오히려 엄청난 업무량에 있다는 걸 간과해서는 안 됩니다. 아무리 종합병원이 다양한 환자를 볼 수 있다고 해도 어차피 희귀한(?) 장애는 별로 못 봅니다.
예를 들어 서울대학병원에서 Sleep Walking Disorder, Fugue, Schizoid Personality Disorder 환자 등을 평가할 일이 얼마나 있을까요? 그다지 많지 않습니다. 하지만 임상 현장에서 흔히 볼 수 있는 장애는 몸에 밸 정도로 많이 봅니다.
제가 수련받은 병원의 경우 1년차 레지던트는 1/4분기 동안 지적 장애 판정에 투입되는데 다양한 심각도의 Mental Retardation 환자를 지겹도록 평가합니다. 그 다음에는 발달 장애 클리닉에 투입되어 몇 달동안 Communication Disorder, MR, PDD NOS, Autistic Disorder를 변별하는 훈련을 끊임없이 받게 됩니다. 다음에는 보호 병동에서 SPR, MDD 환자를 실컷 평가하고, 다시 외래에서 ADHD, Anxiety Disorder 아동을 평가하게 되지요. 이런 식으로 특정 장애를 일정 기간동안 집중적으로 경험하게 되는데 이 때 쌓이는 노하우와 지식이 만만치 않습니다. 이것이 바탕이 되어 특정 장애에 대한 검사 sign과 case formulation의 감을 잡을 수가 있고 유사한 증상을 공유하는 다른 장애와 변별이 가능하게 되는 것이죠.
하나의 장애에 대한 감도 제대로 못 잡으면서 무조건 다양하고 특이한 환자를 본다고 전문성이 저절로 배양되는 것이 아닙니다. 오히려 얄팍한 잔수만 늘게 됩니다.
누차 말씀드리지만 앞으로는 특정 장애에 대한 전문성이 관건이 되기 때문에 심리평가 부문에서도 최종적으로는 특정 장애에 대한 전문가가 되어야 합니다.
예를 들어 통증 클리닉의 집중 훈련 과정을 통해 Pain Disorder 환자에 대한 대가가 되든지, 재활 병원에서 뇌손상 환자의 손상 부위를 아주 detail하게 잡아내는 전문가가 되든지, 섭식 장애 센터에서 Eating Disorder 환자를 평가, 치료, 예방할 수 있는 전문가가 되든지 말이죠.
다양한 유형의 환자를 평가하고 경험하는 것도 중요하지만 그보다 중요한 건 '집중'적인 훈련과 전문성의 배양입니다.
주객이 전도되지 않도록 주의하세요.
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