secondary gain - 해당되는 글 5건
이차 이득(secondary gain)은 겉으로 드러나지 않아서 쉽게 알아볼 수는 없지만 호소하는 증상이 궁극적으로 내담자에게 유,무형의 이득을 가져올 때 이러한 이득을 지칭하는 용어입니다. 흔히 이차 이득을 반드시 탐색해봐야 하는 장애로 신체화 장애를 들곤 합니다. 신체화 장애에서 주로 나타나는 이차 이득의 형태로는 참석하고 싶지 않은 모임 약속이 생길 때마다 두통이 생겨서 자리보전을 하고 누워있게 되는 경우를 들 수 있습니다. 두통은 너무나 괴롭기 때문에 의식적인 수준에서는 결코 원치 않으나 모임을 빠질 수 있다는 강렬한 이차 이득이 있기 때문에 필요할 때마다 나타나게 됩니다.
이처럼 이차 이득은 대부분 심리적인 거라서 겉으로 보기에는 상담자도 알아차리기 쉽지 않고 무의식적인 부분도 많아서 당사자도 인식하지 못하는 경우가 많습니다.
그렇다면 이차 이득은 신체화 장애와 같은 특정한 문제에서만 나타나는가 하면 그렇지가 않습니다.
조금 과장해서 말씀드리면 저는 모든 심리적 문제에는 어떤 종류이든, 어떤 정도이든 이차 이득이 있다고 보는 편입니다. 그래서 내담자가 어떤 문제를 호소할 때 그 문제가 야기하는 고통의 정도와 부정적 영향 이면에 그로 인해 내담자가 얻게 되는 이차 이득이 무엇이 있는지를 항상 탐색합니다. 왜냐하면
내담자의 무의식은 '이 문제를 해결하고 싶으면서 동시에 해결하고 싶지 않은' 양가 갈등 상태인데 해결하고 싶지 않은 이유가 바로 이차 이득과 관련있기 때문입니다.
이러한 이차 이득을 염두에 두고 탐색을 하다 보면 상담의 실마리가 될 수 있는 중요한 정보를 찾아낼 때가 많습니다. 그래서 상담자는 항상 내담자의 이차 이득이 무엇인지 염두에 두고 있는게 좋습니다.
그렇다면 이차 이득은 상담자만 관심을 가지면 충분하냐 하면 그렇지 않습니다. 내담자라도, 내담자가 아닌 누구라고 자신의 이차 이득을 스스로 탐색해 보는 게 유익한데 특히 뭔가 풀리지 않는 문제가 있고 나름 노력해 봤지만 소용이 없으며, 어딘가 꼬여 있는 것 같기는 한데 어디에서부터 풀어야 할 지 모르겠다면 이런 상태로 인해 내가 얻는 이차 이득이 무엇인지 한번 생각해 보세요. 자신이 인식하지 못했던 이차 이득이 자리잡고 무의식 속에서 자신을 조종하고 있기 때문에 문제를 해결하고 변화를 가져오려는 노력을 방해하고 있을 수 있으니까요.
이제 본론입니다. 그렇다면
자신에게 이차 이득이 있는지 어떻게 알아볼 수 있을까요? 의외로 간단합니다.
자신을 괴롭히거나 불편하게 만드는 문제가 해결된다면 도리어 나에게 불리하게 되고 내가 손해보는 점이 무엇인지 꼬치꼬치 물어보는 것입니다. 뭔가 이상하죠? 문제가 해결된다면 좋아지는 점을 찾는 게 아닙니다. 그건 일차 이득과 관련있고요. 문제가 해결되었을 때 도리어 나빠지는 것, 그것이 바로 문제를 지속시키는 이차 이득입니다. 예를 하나 들어보죠.
대학교를 졸업하고 5년 째 부모님의 지원을 받으며 고시 공부를 하고 있는 사람이 있습니다. 매년 목표하고 있는 시험날이 가까워 올 때마다 눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 시작됩니다. 병원에 가서 각종 검사를 해 봐도 모두 정상이고 아무 문제도 없다고 합니다. 미치고 팔짝 뛸 노릇이죠. 이 문제로 매년 시험을 망쳤고 아무래도 올해도 그럴 것 같습니다. 대체 이 사람의 이차 이득은 무엇일까요?
눈앞이 흐릿하고 집중이 되지 않는 증상이 말끔히 사라진다면 이 사람이 나빠지는 건 무엇일까요?
시험에 합격하든 불합격하든 독립을 해야 하고 더 이상 부모님의 지원을 받을 수 없게 됩니다. 고시 공부를 하는 동안 다른 친구나 동료들이 사회에 진출해 이미 적응한 상태이고 자신은 이제서야 뒤쳐진 상태에서 그들을 따라가야 한다는 초조함과 직면해야 합니다. 혼자의 힘만으로 가정을 꾸려야 하며 본인의 능력으로 가정 부양의 책임을 져야 합니다. 이것이 이 사람의 이차 이득입니다.
가상의 예이기는 하지만 이런 이차 이득을 확인하지 못하고 증상에만 초점을 맞추면, 증상을 완화하려는 목적으로 상담이나 심리치료만 받으면 결코 근본적인 문제는 해결되지 않습니다. 이차 이득의 기저에 자리잡고 있는 두려움, 열등감 등까지 다룰 수 있어야 합니다.
그러니 물어보세요. 이 문제가 완전히 사라진다면 내가 볼 손해는 무엇인지, 나빠지는 면은, 악화되는 면은 무엇인지를요.
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/4188
심리평가를 할 때 검사 전에 수검자가 호소하는 증상을 일별하다 보면 DSM의 여러 진단이 떠오르기는 하지만 딱히 어느 것 하나로 수렴하지 않을 때가 있습니다.
그래서 이런 저런 진단들을 떠올려서 비교하고 몇 개의 진단 가설로 정리한 뒤 심리평가를 통해 변별 진단을 하려고 시도하게 마련입니다.
하지만 제 경험 상 위와 같은 경우는 심리검사 sign들도 기대만큼 전형적인 profile을 만들지 않기 때문에 심리평가를 마치고 나서도 어떤 진단을 내려야 할 지 분명한 그림이 떠오르지 않아 심리평가보고서를 작성하는 단계까지 평가자를 곤혹스럽게 만들게 됩니다.
이런 문제가 생기는 이유는 평가자가 오로지 진단을 내려야 한다는 생각에만 집착하기 때문입니다.
수검자가
이런 저런 증상을 호소하는데 함께 묶이지도 않고 어떤 진단을 내려야 할 지 도무지 감이 잡히지 않는다면 변별 진단을 해야 하는 사례가 아니라 두서없이 보고되는 증상의 핵심을 찾아야 하는 문제일 가능성을 떠올려 봐야 합니다.
그렇지 않으면 오진을 할 가능성도 있고 이에 따라 치료 방향 설정도 잘못될 위험성이 있는데다 무엇보다 증상이 계속 변하게 됩니다.
예를 들어 무기력감, 시시때때로 엄습하는 걱정, 만성적인 짜증, 통제되지 않는 눈물, 수면 장해 및 피로감과 같은 증상들을 호소하는 수검자가 있다고 해보죠.
얼핏 스쳐 지나가는 생각으로도 우울 장애, 홧병, 불안 장애 등등의 진단들을 고려해 볼 수 있을 겁니다. 하지만 증상들이 어느 하나의 진단으로 딱 묶여지지 않죠.
심리평가를 해도 구조화된 검사에서는 대부분의 임상 척도가 상승되어 있고 투사법 검사에서도 고통감이 두드러지는데 전형적인 양상이 아니라서 수검자가 힘들어 하는 건 분명한데 특정 진단을 내리기에는 결과 양상이 애매한 겁니다.
진단에만 집중해서 수검자를 case formulation하게 되면 이런 사례의 경우 증상이 계속 바뀌게 됩니다. 우울 장애처럼 보였던 증상은 어느새 사라지고 신체화 장애처럼 보이는 증상이 새로 등장하는 것이죠.
이럴 때는 진단을 내려야 한다는 강박 관념에서 벗어나서 이런 증상들을 만들어 내는 기저의 핵심 문제가 무엇일까에 초점을 맞추고 살펴 볼 필요가 있습니다. 물론 이런 증상이 수검자에게 어떤 이차적 이득(secondary gain)을 가져다 주는 지를 포함해서요.
문제의 뿌리를 찾으려고 노력해야지 이파리나 꽃만 보면 오히려 핵심을 놓치게 되는 경우라고 할 수 있겠습니다.
태그 -
case formulation,
Chief Complaint,
DSM,
secondary gain,
걱정,
검사,
구조화 검사,
눈물,
무기력감,
변별 진단,
불안 장애,
수검자,
수면 장해,
신체화 장애,
심리평가,
심리평가보고서,
오전,
우울 장애,
이차적 이득,
임상 척도,
주호소,
증상,
진단 가설,
짜증,
투사법 검사,
평가자,
피로감,
홧병
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/3626
심리평가자와 상담자는 취해야 하는 stance가 좀 다릅니다. 물론 경험과 내공이 쌓이면 두 정체성이 잘 통합되어 최적의 역할을 수행할 수 있지만 그런 수준에 이를 때까지는 일단 상담을 할 때에는 상담자의 역할을, 심리평가를 할 때에는 심리평가자만의 역할을 구분하여 각각에 충실하는 편이 낫습니다.
그런데 심리평가를 실시할 때 상담자의 역할을 수행하려는 분들이 있습니다.
임상심리학을 전공하고 주로 정신과 세팅에서 수련을 받는 임상심리전문가나 정신보건임상심리사 수련 레지던트 선생님들에게는 이런 문제가 덜 나타나는데 비해 현장에서 이미 상담 경험이 있거나 스스로 자신을 상담자로 규정하고 있는 임상가에게 이런 문제가 두드러집니다.
상담자의 입장에서 심리평가를 실시할 때 나타나는 가장 큰 문제점은 공감과 경청에 초점을 맞춘 나머지 배경 정보와 피검자의 진술을 아무런 조건없이 무비판적으로 수용한다는 것입니다.
극단적으로 비유를 하자면 상담자는 신부님이고 심리평가자는 탐정에 가깝습니다. 신부님은 고해성사를 통해 죄를 대속하는 것이 중요하기 때문에 모든 말을 그대로 인정하고 받아들이지만 탐정은 실체적 진실에 관심이 있기 때문에 수집한 정보도 어디까지나 증거에 기반해서 제한적으로만 받아들입니다.
물론 심리평가를 받으려는 피검자는 대부분 자신에 대해 좀 더 이해하기를 원하고 심리평가를 통해 치유의 도움을 받고자 하지만 때로는 의식적이든, 무의식적이든 간에 이차적인 이득(secondary gain)이 존재할 수 있고 그렇기 때문에 피검자의 말이나 이전 치료 기록, 배경 정보, 주변 인물의 관찰 결과들은 모두 어느 정도 오염되어 있을거라고 가정해야 합니다. 따라서 심리검사 sign으로 지지되지 않는 정보는 일단 보류하거나 심하게 충돌하는 경우는 과감하게 버릴 수 있어야 합니다.
평가자가 피검자의 말을 회의하지 않고 무조건 그대로 받아들이게 되면
'심리평가 보고서가 소설인가?'에서 말씀드렸던 것처럼 소설을 쓰게 됩니다.
피검자를 면담한 내용을 중심으로 심리평가보고서를 작성할거면 뭐하러 아까운 시간과 돈을 들여 심리평가를 실시합니까?
상담을 할 때에는 상담자의 역할에 충실하고 심리평가를 실시할 때에는 심리평가자의 역할에 충실하도록 노력하시기 바랍니다.
태그 -
secondary gain,
내담자,
상담,
상담자,
신부,
심리검사 sign,
심리평가,
심리평가보고서,
심리평가자,
이차적인 이득,
임상가,
정신과,
탐정,
피검자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2954
심리평가를 할 때 가설 검증 방식을 사용하면 무엇보다 시간을 절약할 뿐만 아니라 체계적이고 순차적으로 원자료를 검토함으로 인해 판단 착오의 가능성이 줄어든다는 가장 큰 장점이 있습니다.
그래서 검사가 끝난 뒤 검사 원자료를 주욱 늘어놓고 이리 뒤적 저리 뒤적거리면서 답답한 한숨만 푹푹 쉬는 평가자라면 한번쯤 가설 검증 방식을 고려해 볼 필요가 있죠.
하지만 아무리 효과적인 방식이라고 해도 모든 사례에 가설 검증 방식을 적용할 수는 없는데 가설 검증 방식을 적용하기 어려운 몇 가지 경우가 있습니다.
첫째. 아동을 심리평가 할 때 부모의 보고 신뢰도가 현저히 의심되는 경우입니다. 아동이 너무 어리면 MMPI-A와 같은 자기 보고형 검사 도구를 사용할 수가 없어 KPRC나 K-CBCL처럼 부모가 아동의 문제를 평정하는 척도를 사용할 수 밖에 없는데 부모가 아동의 문제를 잘 몰라서 제대로 평가할 수 없거나(차라리 그러면 다행인데), 자신에게 책임이 돌아올 것을 염려해 문제를 축소 보고하거나 반대로 상대방 배우자나 그의 부모를 원망하기 위해 문제를 지나치게 과장하는 경우, 또는 정작 자신에게 심리적 문제가 있어 문제를 왜곡해서 지각할 수 있는 경우에는 부모의 주관적 관찰 보고에 의해 가설을 설정하게 되면 오히려 더 헤맬 수 있습니다. 이런 경우는 가설 없이 blinded evaluation을 하는 것이 더 낫습니다. 또한 부모의 평정 신뢰도를 간접적으로나마 살펴볼 수 있는 MMPI-2와 SCT 정도의 자기 보고형 검사는 screening 차원에서 반드시 실시하는 것이 좋습니다.
둘째. 성인을 심리평가 할 때 이차 이득(secondary gain)이 두드러지는 경우입니다. 예를 들자면 군 복무를 피하려는 목적으로 정신과 진단서를 받기 위해 심리평가를 받는 사람이 바로 그런 경우죠. 이 경우는 자신이 군 복무를 할 수 없는 상태임을 입증하기 위해 자신이 경험하지도 않은 다양한 증상들을 과장해서 보고하기 때문에 그런 호소(complaints)를 바탕으로 가설을 설정하는 것이 별 의미가 없습니다. 설명되지 않은 가설만 잔뜩 만들었다가 정작 원자료와 충돌하면 당황하게 됩니다. 이 역시도 blinded evaluation을 하는 것이 현명한 방법입니다.
셋째. 배경 정보로 추정한 1차 가설들이 서로 배타적으로 충돌하는 경우입니다. 예를 들어 누가 내 욕을 하는 환청이 들린 지 10년이 넘었다는 문제와 기분 변화가 너무 심해 감정 조절이 잘 되지 않는다는 증상을 동시에 호소하는 사람이 있다면 첫 번째 문제는 SPR계열 장애의 1차 진단 가설이 가능할테고 두 번째 문제는 기분 장애군에 속하는 1차 진단 가설이 가능할텐데 두 가설의 접점은 Schizoaffective Disorder 정도 밖에 없습니다. 하지만 환청이 10년이나 들릴 정도로 만성화되었다면 그 가설은 별로 신빙성이 없죠. 이런 경우 억지로 여러가지 문제를 공통으로 설명할 수 있는 가설을 설정하는 건 무리한 시도입니다. 그러니 가설을 설정하지 말고 원자료를 순차적으로 점검하는 방식이 더 낫습니다.
태그 -
blinded evaluation,
complaints,
K-CBCL,
KPRC,
MMPI-2,
MMPI-A,
SCT,
secondary gain,
가설 검증 방식,
심리검사,
심리평가,
원자료,
이차 이득,
자기 보고형 검사
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2883
예를 들어 이미 정신분열병으로 진단을 받고 오랜 기간동안 입퇴원을 반복하며 치료받던 환자에게 심리평가를 실시하였더니 normal profile에 준하는 결과가 나와 당황하는 평가자가 많습니다. 심리평가 결과를 따르자니 진단을 내릴 수가 없고 과거 진단과 병력을 따르자니 이를 지지하는 검사 sign이 도통 없으니 고민이 될 수 밖에 없습니다.
심리평가에 대한 자신감이 부족한 평가자일수록 과거 진단을 그대로 베끼고 없는 검사 결과를 쥐어짜 심리평가보고서를 씁니다. 참 안타까운 일입니다.
제가 볼 때 이런 경우는 두 가지 중 하나입니다.
첫째. 실제로 정신분열병 환자가 맞고 초발 때 증상을 잘 잡아서 완전히 관해된 상태인 경우가 있을 수 있습니다. 하지만 장애 진단의 재평가가 아니라면 이런 환자는 다시 평가를 받으러 기관을 방문할 일이 없습니다. 약물 치료를 받으면서 잘 적응하고 살테니까요. 그러니 뭔가 문제가 있어서 재평가가 필요한 것일테고 증상이 남아 있어서 재평가가 의뢰된거라면 당연히 심리검사에서 이를 반영하는 검사 sign이 나타나야 합니다.
게다가 완전히 관해된 SPR, residual type이라고 해도 양성 증상은 잡혔어도 음성 증상은 남아 있는 경우가 많아서 restricted affect 등이 검사 sign에서 나타납니다. 완전히 정상적인 profile이 나올 수는 없습니다. full battery에 속하는 모든 검사에서 아무런 sign이 나타나지 않는다는 건 말이 되지 않습니다. 첫번째 경우는 상당히 드문 일에 속합니다.
둘째. 이전에 잘못 진단해서 말도 안되는 치료를 한 케이스입니다. 개인적으로 이건 의료사고에 해당한다고 보는데 환자의 지능이 낮은 걸 간과했거나 SES가 낮거나, 재산 분배 등의 가족 갈등을 파악하지 못했거나, secondary gain이 있거나 등등의 외부적인 이유를 제대로 파악하지 못한 상태에서 환자내지는 보호자의 증상 보고만 믿고 기계적으로 진단한 경우입니다.
두번째 경우인지 확인하기 위해서는 이전 진단 시 제대로 된 자격을 갖춘 임상심리학자가 심리평가를 실시했는지 확인하면 됩니다. 제 경우는 심리평가보고서와 원자료까지 모두 의무기록복사를 신청해서 가져오라고 보호자에게 부탁합니다. 심리평가를 실시하지 않고 단순 문진만 갖고 진단해서 치료한 경우는 오진했다고 생각하는 것이 안전합니다. 임상 현장에서 의외로 오진하는 케이스가 굉장히 많다는 걸 명심해야 합니다.
기본적으로 심리평가보고서가 없는 진단은 무시하는 것이 현명하며 아무런 정보가 없는 상태에서 blinded test를 하는 것이 선입견에 의한 평가 결과 왜곡을 막을 수 있는 방법입니다.
물론 심리평가가 만고불변의 진리가 아니기 때문에 심리평가에도 잡히지 않는 SPR이 있을 수도 있으니 주의 관찰할 필요는 있지만 심리평가 결과 상 SPR spectrum에 전혀 속하지 않는 사람을 이전 치료력에만 기초해서 진단하는 건 그야말로 소설을 쓰는 것과 다름없습니다. 그럴거면 뭐하러 심리평가를 실시합니까?
태그 -
blinded test,
Full Battery,
normal profile,
residual type,
restricted affect,
secondary gain,
SPR,
SPR spectrum,
검사 sign,
관해,
심리검사,
심리평가,
심리평가보고서,
정신분열병,
진단,
치료력,
환자
이 글의 트랙백 주소 :: http://walden3.kr/trackback/2776