정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
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EAP 상담을 하다 보면 분노 조절을 못하는 내담자를 의외로 자주 만나게 됩니다. 가장 많이 보고되는 대상은 직장 상사이나 오래된 문제인 경우 가족과 지인 뿐 아니라 불특정 다수에 대해서도 분노 조절이 잘 안 되어 대인 관계 문제가 심화된 상태에서 상담실을 찾게 됩니다.
MMPI-2처럼 구조화된 자기 보고형 질문지를 활용하면 Anti-Social Personality Problem이 있는 사람들은 그리 어렵지 않게 변별이 되나 성격 문제가 아닌 경우 어떻게 접근해야 할 지 난감하죠. 그럴 때 점검해야 하는 point를 정리해 봤습니다.
상담자의 머릿속에 가장 먼저 떠오르지만 가장 나중으로 미뤄야 하는 건 바로 '분노 조절 프로그램'입니다. 분노를 수용하든, 발산하든 간에 특정한 기술이나 기법을 활용해 접근하는 모든 프로그램은 상담 초반에는 거의 대부분 효과가 없습니다. 분노 조절 프로그램의 효과는 내담자에게 내재된 혹은 내담자가 느끼는 분노의 원인이 무엇인지 분명하게 밝혀지고 이를 내담자가 정확하게 인지한 상태에서만 발휘되기 때문입니다. 그러니 분노 조절 프로그램을 능숙하게 활용할 수 있는 상담자라고 해도 맨 뒤로 미루는 것이 낫습니다. 그게 급한 게 아니에요.
가장 먼저 고려해야 하는 부분은 이
내담자의 좌절된 욕구가 무엇인지 찾는 겁니다. 상당수의 분노는 욕구 좌절에서 비롯되거든요. 다만 제발로 상담을 받으러 찾아왔을 정도로 오래된 문제라면 상당히 반복적으로 좌절된 욕구일 수 있으니 꽤 먼 과거까지 탐색하는 것이 좋습니다.
두 번째로 고려할 부분은
아버지와 내담자의 관계 양상 탐색입니다. 좀 더 정확하게 말하자면 아버지 상에 대한 동일시 정도와 권위적인 존재에 대한 가치관 탐색입니다. 이건 좌절된 욕구 탐색과도 관련이 있을 수 있는데 아버지의 인정을 받고자 하는 욕구가 반복적으로 좌절되어 분노가 쌓였을 수 있기 때문입니다. 내담자가 이미 가정을 꾸려 자식을 낳았다면 자녀와 어떤 관계를 맺고 있는지 살펴보는 것도 중요합니다. 친부와 맺은 관계 양상이 대물림되어 자신의 자식과 동일한 관계 맺기를 하는 경우가 허다하기 때문이죠.
모든 내담자에게 적용할 수는 없겠지만 개인적인 경험을 말씀드리면 저는 분노 폭발 문제를 호소하는 남성 내담자가 아버지와 따뜻한 애착을 형성한 걸 아직까지 본 적이 없습니다. 그래서 저는 분노 폭발 문제로 상담을 받으러 온 남성 내담자의 경우는 일차적으로 아버지와 어떤 관계를 맺고 있는지를 우선적으로 살펴 봅니다.
세 번째로 고려할 부분은
paranoid tendency와 행동화 경향성이 모두 강한 사람입니다. paranoid하기만 하다면 다른 사람의 말과 행동 의도를 오해하고 왜곡해 지각하더라도 분노를 겉으로 잘 드러내지 않고 특별한 상황을 제외하고는 수동-공격적으로만 대응하는데 비해 유독 행동화 경향성이 강한 내담자도 있습니다. 이럴 때는 paranoid한 내담자에 준해서 상담해야 합니다(
'paranoid한 내담자 상담하기' 참고). 물론 paranoid한 내담자는 앞서 이야기한 것처럼 MMPI-2와 같은 도구에 의해 그리 어렵지 않게 알아볼 수 있기 때문에 paranoid한 경향성이 의심되는 내담자는 미루지 말고 선별 평가를 실시해 보는 것이 좋습니다.
다시 한번 강조하지만 분노 폭발을 호소하는 내담자의 분노를 발산하겠다고 맹목적으로 분노 조절 프로그램을 시행하는 건 거의 대부분 효과가 없습니다. 대개는 시간을 벌기 위한 임시방편일 뿐이고 그마저도 한시적이니까요.
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