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- 2017/01/30 [북 크로싱] 정신의학의 역사(History of Psychiatry, 1997)(국민도서관에 보관 중)
- 2017/01/27 정신의학의 역사(History of Psychiatry, 1997)
- 2016/04/02 과거의 진단은 일단 무조건 의심해라 : 상담자용
- 2016/01/17 [임상심리학] DSM-5 : Trauma- and Stressor-Related Disorders
- 2016/01/15 Guidebook for Clinical Psychology Interns(1995)
- 2016/01/10 [북 크로싱] 내 인생이 행복해지는 긍정의 심리학(2010)(국민도서관에 보관 중) (4)
- 2016/01/07 내 인생이 행복해지는 긍정의 심리학(Think Right, Feel Right, 2010)
- 2015/05/10 [임상심리학논문] 지적장애아동 평가를 위한 전반적 기능평가척도(C-GAS)의 신뢰도 연구 요약 (2)
- 2015/04/11 MMPI-2 D, RC2 척도로 우울 장애 구분하기 (20)
- 2015/02/16 Clinician's Thesaurus(7th, 2010) (2)
- 2015/01/04 [임상심리학] DSM-5 : Depressive Disorders (6)
- 2014/09/28 [임상심리학] DSM-5 : Bipolar and Related Disorders
- 2014/08/21 [북 크로싱] 듣기의 힘(2000)(국민도서관에 보관 중)
- 2014/08/07 듣기의 힘 : 듣기의 달인에게 배우는 24가지 듣기 기술 트레이닝(2000) (4)
- 2014/08/01 정신의학적 진단의 핵심 : DSM-5의 변화와 쟁점에 대한 대응(2013) (4)
- 2014/07/11 [임상심리학] DSM-5 : Schizophrenia Specturm and Other Psychotic Disorders
- 2014/02/09 [임상심리학] DSM-5 : Other Neurodevelopmental Disorders (2)
- 2014/02/07 [임상심리학] DSM-5 : Motor Disorders (2)
- 2013/12/18 그건 당신의 잘못이 아니다 (12)
- 2013/10/18 [임상심리학] DSM-5 : Specific Learning Disorder (8)
- 2013/09/18 [임상심리학] DSM-5 : Intellectual Disabilities (4)
- 2013/06/05 [임상심리학] 성인 ADHD의 진단 기준
- 2013/03/29 로샤 검사의 해석 시 Exner 방식과 정신 역동적 방식을 절충하는 법 (4)
- 2012/06/25 부부·가족 상담의 4단계 모델(Assessing Families and Couples from Symptom to System, 2007)
- 2012/05/02 2012 한국임상심리학회 봄 학술대회 참석 후기 (4)
- 2012/04/13 임상심리학 연구하기 : 생초보용 (4)
- 2012/03/16 Counselling in Terminal Care and Bereavement(1996)
- 2012/01/23 [북 크로싱] 인텔리전스(Intelligence and How To Get It, 2009)(국민도서관에 보관 중)
- 2012/01/06 [공지] 월덴통신 독자를 모집합니다 (2)
- 2011/05/30 월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션 (10)
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- 2010/04/18 [북 크로싱] 2010년 4월 : 정신분석적 진단 : 성격 구조의 이해(Psychoanalytic Diagnosis, 1994)(국민도서관에 보관 중) (34)
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- 2009/11/30 [공지] 제게 심리평가, 심리치료 supervision을 받고 있거나 예전에 받았던 선생님들 필독하세요!!! (8)
- 2009/10/27 임상심리전문가가 더 나은가 정신보건임상심리사가 더 나은가 (17)
- 2009/10/09 [공지] 임상심리학자가 알아야 하는 필수 향정신성 약물 요약 - 2차 업데이트!!
- 2009/10/04 수련생 협의회 준비모임에 대표 참석을 건의한 임상 심리학회, 의도는 좋지만... (4)
- 2009/09/30 내가 생각하는 임상심리학 교수의 최소 역할 (18)
- 2009/09/04 [북 크로싱] 외도, 그 후(Infidelity, 1998)(국민도서관에 보관 중) (24)
- 2009/09/02 외도, 그 후(Infidelity, 1998) (2)
- 2009/08/29 [북 크로싱] 2009년 8월 : 귀여운 우리 아기 '0세부터 취학전까지 최신 육아법(2008 개정증보판)'(품절로 북 크로싱 중단) (8)
- 2009/08/28 귀여운 우리 아기 : 0세부터 취학전까지 최신 육아법(2008 개정증보판) (10)
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- 2004/07/13 [임상심리학] Clinical History Taking (6)
- 2004/07/09 [임상심리학] DSM-IV 요약(실전암기용) (14)
- 2004/07/08 [심리척도] BDI(Beck Depression Inventory)(척도 제공을 중단합니다) (16)
- 2004/07/08 도박중독 치료프로그램을 위한 평가척도 개발 (4)
- 2004/07/07 [임상심리학] 성도착증(Paraphilia)
- 2004/07/06 [임상심리학] 망상 장애(Delusional Disorder)에 대하여 (8)
여성가족부 산하의 기관 중 해바라기센터는 성폭력, 가정폭력 등의 각종 폭력 생존자에게 상담 뿐 아니라 의료, 법률 등의 서비스를 원스톱으로 지원하는 핵심 기관입니다.
폭력의 생존자들은 대개 사회적 약자인 여성, 아이들이기 때문에 해바라기 센터의 존재감이 남다를 수 밖에 없고 어찌 보면 그렇지 않아도 열악한 많은 심리지원 기관 중 최전방에 위치한 곳입니다.
그런데 저도 이번에 새롭게 알게 된 사실인데 해바라기센터 내 심리치료사 직군의 자격 요건이 너무도 허술하더군요. 임상심리직군과 왜 별개의 심리치료사 직군을 두었는지부터가 잘 이해되지 않지만 비교적 체계적인 수련 과정을 갖추고 있고 자격 요건도 까다로운 임상심리직군과 달리 심리치료사 직군은 심각한 폭력 문제를 다루어야 하는 현장 역할과 동떨어진 사회복지학, 아동학, 여성학 등의 학위와 관련 기관에서의 경력(석사의 경우는 1년, 학사의 경우는 3년)만 갖고 일할 수 있게 되어 있습니다.
사회복지학, 아동학, 여성학 전공을 폄훼하자는 것이 아니라 심리치료사 직군의 업무 특성 상 꼭 필요한 정신병리학, 임상심리학, 상담심리학 관련 전문 지식 습득 및 수련 과정이 없더라도 심리치료사의 업무를 수행할 수 있도록 개방되어 있다는 것이 문제입니다.
3년 간 정신건강의학과 병원에서 전문적인 수련을 거친 임상심리전문가라고 해도 해바라기 센터에서 심리치료를 하기 위해서는 심리적 외상 치료에 대한 별도의 훈련을 받아야 한다고 생각하는 저로서는 거의 경악할 정도의 안이한 채용 기준이 아닐 수 없습니다.
그렇지 않아도 제대로 된 자격도 갖추지 않고 개업하여 마음의 상처를 입은 사람들에게 재차 더 깊은 상처를 입히는 사이비 상담자들이 넘치는 판국에 국가 기관마저 이런 황당한 상황이라뇨. 절대로 안 될 일입니다.
다행히 사명감이 투철한 현장 전문가 선생님 한 분이 앞장서서 잘못된 제도 개선을 위한 국민청원을 시작했습니다. 자세한 내용은 링크한 청원 내용을 읽어보시고 그 뜻에 동참하는 분들의 참여를 부탁드립니다.
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한 해 한 해 나이만 먹고 있을 뿐 심리평가에서도, 심리치료 분야에서도 전혀 고수랄 수 없는 제가 이런 말씀을 드리는 게 남사스럽기는 한데 그래도 전문가 타이틀을 단 뒤로 15년 째 이 바닥에 몸 담고 있으면서 느낀 바를 임상전공 후배님들을 위해 좀 풀어볼까 합니다.
상담을 전공한 임상가들이야 수련 과정에서 최소한이라도 상담/심리치료에 대해 배우고 익힐 기회가 있지만 임상심리학을 전공하는 임상가들은 여전히 requirement를 위한 형식적인 경험만 하기 때문에(사실 그걸 지도하는 supervisor 대부분이 제대로 된 상담/심리치료를 할 수 있는 능력이 안 되니까요) 주로 심리평가 업무만 해도 되는 안전한 병원에 남지 않고 상담을 해야 하는 field로 나가게 되면 당장 당혹스러울 수 밖에 없습니다. 사실상 아무것도 아는 게 없는데도 당장 내담자를 만나 뭔가(?)를 해야 하기 때문입니다. 그게 15년 전에 제가 당면한 현실이기도 했고요.
그래서 전문가 자격만 취득했을 뿐 심리치료/상담에는 완전히 초짜라고 할 수 있는 임상전공 임상가들은 어떻게든 자구책을 마련해야 합니다. 여기에 제가 했던 방법을 소개합니다.
가장 먼저 버려야 할 건 병원에서 수련받을 때 수검자를 분석해야 할 하나의 케이스나 과제 취급하던 버릇입니다. 내담자는 원자료와 심리평가보고서, chart로 구성된 파일이 아닙니다. 피가 돌며 심장이 뛰고 온갖 심리적 문제와 고통을 안고 도움을 청하러 온 나와 같은 사람이라는 시각을 다시 장착해야 합니다. 그렇지 않으면 그동안 심리평가를 해왔듯이 내담자가 갖고 온 문제를 내담자와 분리하여 분석하고 분해한 뒤 가장 체계적인 방법으로 해결하기 위한 구조적 수단을 찾기 마련입니다. 이 잘못 때문에 저는 일을 시작한 초반에 그 당시 미국에서 유행하던 도박중독의 인지행동적 접근만 기계적으로 따른 나머지 상당수의 내담자를 잃었습니다.
두 번째로 버려야 할 건 시한을 정하고 단기간에 문제를 해결하겠다는 조바심입니다. 심리평가의 경우 의뢰를 받을 당시부터 due date가 정해져 있고 그 기간 안에 수검자에게 orientation을 실시하고, 설득하고, 검사를 실시하고 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 기한을 어기면 치료가 늦춰지거나 함께 일하는 다른 전문가의 업무에 지장을 초래하게 됩니다. 그러니 의뢰를 받자마자 최대한 빨리 상황을 구조화하고 일정을 체크해서 효율적으로 움직여야 하죠. 하지만 심리치료/상담은 그렇게 돌아가지 않습니다. 심리평가와 달리 심리치료/상담은 치료적 관계를 맺는 것이 훨씬 중요하고(때로는 그게 상담의 전부일 때도 있습니다) 그 치료적 관계라는 것이 보기보다 간단하지도 않고 무엇보다 내담자가 어떤 사람이냐에 따라 천차만별로 다른 길을 가게 됩니다. 그러니 좀 더 넓은 시야로 보면서, 좀 더 인내심을 갖고, 좀 더 융통성을 발휘해야 합니다.
세 번째로 버려야 할 것은 누군가에게 의지하겠다는 의존심입니다. 병원에서 수련받을 때야 본인의 마음에 들든 말든, 자질이 있든 말든 어쨌거나 상의하고 의지할 supervisor와 수련 윗년차가 있지만 전문가가 되고 나서는 본인이 온전히 스스로 책임을 져야 합니다. 하지만 해 본 적도 없는 심리치료/상담을 하게 되면 자신이 제대로 하고 있는 것인지 확신도 없고 책임지는 것도 두렵기 때문에 마음이 약해져서 누군가 의지할 대상을 찾으려고 합니다. 그래서 자신의 수련 병원, 자신의 출신 대학원 등등의 연줄로 연결된 각종 community(연구회, 협회 등)에 가입해서 의존 욕구를 충족하려 합니다. 하지만 이들로부터 심리적 위안과 객관적 정보를 얻을 수는 있을지 몰라도 자신이 매일 만나는 내담자를 어떻게 심리치료/상담 해야 하는지에 대한 실질적이고 유용한 정보는 거의 얻을 수 없을 겁니다. 왜냐하면 아무리 뛰어난 상담자라도 맥락을 파악하지 못하면 장님 코끼리 만지는 것과 같은 상태이기 때문입니다. 그러니 외롭고 힘들더라도 초반에는 더욱 혼자 서려고 노력해야 합니다. 이를 악물고요.
지금까지 초반에 버려야 할 것 세 가지를 말씀드렸고 이제는 해야 할 것을 말씀드리겠습니다.
가장 먼저 해야 할 것은 'back to basics'하는 겁니다. 그 basics라는 게 대학원 때 들었던 상담이론 수업일 수도 있고 더 뒤로 돌아가 학부 때 활동했던 심리학 동아리의 발제문일 수도 있을 겁니다. 어쨌거나 상담을 처음 익히는 사람의 자세로 돌아가 상담을 하는데 필요한 가장 기초적인 지식이 담긴 책, 논문, 발표자료를 찾아서 다시 정독하는 겁니다. 그 당시는 현장 경험이 없는 상태였기 때문에 그냥 닥치는 대로 지식을 익힌거라면 이제는 실제로 내담자를 만나서 한 올 한 올 옷감을 다시 짜는 상태이기 때문에 그 때와 전혀 다른 느낌으로 읽게 될 겁니다.
여기에 더해서 제가 상담을 시작하던 당시에 다시 읽은 책 중 큰 도움을 받았던 몇 권을 소개드리면,
*
상담의 기술(Helping Skills)
: Clara E. Hill과 Karen M. O'Brien의 책으로 탐색-통찰-실행의 3단계 통합 모델에 따라 각 심리치료적 접근을 어떻게 해야 하는지 설명하고 실습까지 해 볼 수 있는, 상담 입문자를 대상으로 한 최고의 자기 교습서입니다.
*
상담 면접의 기초(Introduction to Psychological Counseling Interview)
: 김환 선생님과 이장호 선생님이 함께 쓰신 한국형 상담 실전서의 전설이라고 할 수 있는 책입니다. 우리나라 상담 현장에서 내담자를 만날 때 주의해야 할 세밀한 부분까지 놓치지 않아서 정말 도움을 많이 받았죠. 초보 상담자라면 이 책은 반드시 읽어야 합니다.
*
정신분석적 심리치료
: 그 유명한 Nancy McWillams의 3부작 시리즈 중 마지막 책으로 번역판 제목과 달리 정신분석에 대해서만 다룬 책이 아닙니다. 상담자가 현장에서 만날 수 있는 다양한 상황들을 저자 본인의 생생한 경험담을 통해 어떻게 manage하는지 익힐 수 있는 좋은 책입니다. 사실 Nancy McWillims의 3부작은 어느 것 하나 버릴 것 없는 소장 필독 도서들이죠.
*
상담의 디딤돌(The Elements of Counseling)
: Scott T. Meier와 Susan R. Davis가 함께 쓴 상담 초보자용 지침서입니다. 난도가 높지 않고 상담자가 꼭 알아야 할 핵심 내용만 뽑아서 정리한 가이드북 같은 책입니다. 저는 이 책을 한동안 항상 들고 다니면서 읽었습니다.
위에 소개한 책들은 소개한 순서대로 보시면 더욱 좋습니다.
이 때 중요한 건 본인은 아직 준비가 덜 되었다면서 상담은 하지 않고 공부만 열심히 한다고 해서 절대로 실력이 늘지 않는다는 겁니다. 좀 과장해서 말하면 닥치는대로 상담을 하면서 공부도 병행해야 하는 겁니다. 수영 교본을 아무리 많이 읽어도 정작 물에 들어가지 않으면 절대로 수영을 익힐 수 없는 것처럼 좌충우돌 실수도 하고 좌절도 하면서 공부한 내용이 실제 상담 장면에서 어떻게 구현되는지 몸으로 익히지 않으면 아무리 공부를 많이 해도 전혀 소용없습니다.
이것이 기초를 탄탄히 하는 내공 쌓기 입니다.
이게 어느 정도 궤도에 오르면 그 다음에는 넓이를 추구하는 내공 쌓기를 할 것인지 깊이를 추구하는 내공 쌓기를 할 것인지 본인의 취향에 따라 결정할 수 있습니다.
넓이를 추구하는 내공 쌓기는 다양한 치료적 접근법을 어느 정도 수준에서 다양하게 접하고 연습해 보는 것입니다. MBSR, EMDR, ACT, DBT 등의 다양한 치료법을 공부해 보는 것이죠. 초급 수준의 자격증 취득을 목표로 도전해보는 것도 좋습니다. 그 과정에서 각 치료적 접근법이 가진 장, 단점을 익히게 되고 그것을 자신이 일하는 현장에 적용토록 노력해야 합니다. 넓이를 추구하는 내공 쌓기에서 주의해야 할 점은 자신의 이력서에 한 줄을 더하기 위한 목적으로 여기저기 찔러보면 안 된다는 겁니다. 이는 염불보다 잿밥에 더 집중하는 것인데 결과적으로는 죽도 밥도 아닌 상담 맹구가 됩니다.
깊이를 추구하는 내공 쌓기는 대개 넓이를 추구하는 내공 쌓기를 하는 도중 자신에게 딱 맞는 치료적 접근법을 찾아서 더 이상의 주유를 멈추고 더욱 깊이 파고드는 것입니다. 어느 하나의 치료적 접근법을 최고 수준까지 수련하여 궁극의 내공을 쌓는 방법이죠. 특히 그 접근법이 자신이 주로 만나는 내담자의 심리적 문제를 해결하는데 최적의 방법일 경우 성취가 극대화되는 장점이 있습니다. 다만 주의해야 할 점은 깊이 파고들수록 일반화 가능성이 떨어질 수 밖에 없는데도 근시안에 빠져 자신이 익힌 치료적 접근법을 만병통치약처럼 신봉하지 않도록 항상 경계해야 한다는 겁니다. 이 함정에 빠져 치료자가 아닌 교주로 전향한 분들을 꽤 많이 봤습니다.
이번 포스팅은 하고 싶은 이야기가 많아서 좀 길어졌는데 핵심만 요약하면 그리 복잡하지 않습니다.
* 임상심리학 전공 상담자가 한시바삐 버려야 할 것
- 내담자를 해결해야 하는 과제나 문제 케이스 취급하는 버릇
- 정해진 시간 내에 문제를 해결하겠다는 조바심
- 누군가에게 의지하고 싶은 마음
* 해야 하는 것
- 'back to basics'하면서 현장을 떠나지 않고 그 자리에서 분투하는 것
- 넓이를 추구하는 내공 쌓기와 깊이를 추구하는 내공 쌓기
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의학사학자인 에드워드 쇼터가 쓴 '정신의학의 역사(1997)'를 북 크로싱합니다.
18세기 말에서 20세기 말에 이르는 200여 년의 기간 동안 정신의학이 겪은 세 차례 격변기를 다룬 책입니다.
정신의학과 심리학(특히 임상심리학) 전공자라면 한번쯤 읽어보기를 권하는 책이나 650페이지가 넘는 방대한 책이기 때문에 구입이 부담되는 분이라면 국민도서관을 통해 대여받아 읽으시면 좋습니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
의학사학이라는 분야가 있습니다. 말 그대로 의학의 역사를 다루는 학문이죠. 이 책을 쓴 에드워드 쇼터가 의학의 사회적 변천과 추이를 탐구하는 대표적인 의학사학자입니다. 쇼터는 의학사 뿐 아니라 의사-환자의 관계 변화, 정신약리학의 역사에 이르는 다양한 분야를 연구하는 토론토 대학의 역사학과 교수입니다.
이 책으로 캐나다 왕립협회의 제이슨 A. 헤나 메달을 수상하기도 했습니다.
제목 그대로 이 책은 정신의학의 역사를 다룬 책입니다. 하지만 저자의 말마따나 직선적으로 시대를 관통하는 정신의학의 흐름을 서술했음에도 불구하고 '광인의 수용소에서 프로작의 시대까지' 그리 딱딱하지 않고 재미있습니다(저만 재미있을지도;;;;).
에드워드 쇼터는 이 책에서 18세기 말에서 20세기 말에 이르는 200여 년의 기간 동안 정신의학이 겪은 세 차례의 격변기에 초점을 맞추고 있습니다. 첫 번째 격변기는 1세대 생물정신의학이 자가당착에 빠지던 19세기 말이며, 두 번째 격변기는 일대를 풍미하던 정신분석이 몰락하던 20세기 중반 이후, 마지막으로 세 번째 위기는 정신약물학의 발달로 인해 마음의 병이 신체적 질병과 다를 바 없다는 인식이 확산되면서 정신과의 필요성에 의문이 제기되던 1990년 대입니다.
개인적으로 재미있었던 부분은 '광기의 역사'에서 푸코가 주장했던 '대감금' 현상이 실제 상황과 동떨어진 것이었다는 반론을 당시 통계와 근거 자료를 바탕으로 펼치는 곳이었습니다.
정신의학과 심리학(특히 임상심리학) 전공자라면 한번쯤 읽어보시기를 권하는 책입니다. 심리학도가 심리학사를 당연히 공부하듯이 특히 임상심리학자라면 이 책을 꼭 읽으셔야 합니다.
총 655페이지에 이르는 방대한 책이며 주석만 해도 100페이지가 넘는 엄청난 분량이지만 술술 읽힙니다(저를 믿으세요~).
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* 18세기 말 이전까지 정신과라는 것은 아예 존재하지도 않았다.
* 푸코는 정신의학이 국가권력에 의해 발명된 것이라고 주장한다. 그러나 국가 통제가 강력했던 독일에서도 19세기까지는 정신과라는 단어조차 없었다.
* 1960년대 학계의 유행으로 회자되었던 바와 같이, 정신병자들은 자본주의에 저항해서 혹은 가부장제에 반기를 들거나 사회질서를 소란케 했다는 이유로 감금된 사람들이 아니라는 것을 실제 자료를 통해서 알 수 있을 것이다.
-> 미셀 푸코는 '광기와 문명'에서 17세기 광인들은 속박에서 벗어나 자유로운 정신을 가진 자로 예찬받았다고 기술했다. 푸코는 정신의학의 역사를 속죄주의로 편향되도록 몰아가는 데에 가장 강력한 영향을 미친 저서이다. 본서의 저자인 쇼터는 푸코의 견해를 정면으로 반박하고 있다.
* 1808년 레일은 새로운 전문분야를 칭하는 단어인 정신의학, 혹은 Psychiaterie라는 말을 만들었고, 1816년 Psychiatrie로 줄였다.
* 놀라운 것은 도덕치료가 발견되었다는 사실이 아니고, 이 치료 원칙이 가까운 장래에 수용소에서 완전히 사라져 버리게 되었다는 데에 있다.
* 신경과학적 시각은 생물정신의학이라 불리게 되었고, 사회에 중점을 두는 시각은 질병의 '생물-정신-사회적' 모델을 낳기에 이르렀다.
* 중요한 것은 초기 정신과 의사들은 정신병이 기질적 원인일 것이라는 매우 직관적인 생각을 가지고 있었다는 점이다. 환자의 고통이 너무나 강렬하고 환상은 도저히 이해할 수 없으리만큼 괴이한 데다 체질 또한 극심하게 변질되기 때문에 이를 뇌와 연관시키지 않고서는 설명할 길이 없었던 것이다.
* 정신의학 탄생의 순간부터 유전론은 존재하고 있었다.
* 정신의학은 탄생 시초부터 신경과학이라는 한쪽 날개와, 정신사회적 관점이라는 다른쪽 날개로 비상을 시작했다고 말하는 것으로 충분하다. 다행인지 불행인지, 한쪽 날개의 힘이 약해지면서 균형을 잃고 19세기 내내 생물학적 정신의학기 득세를 하게 되었고, 이는 에밀 크레펠린의 시대로 이어지게 된다.
* 정신의학이 물려받은 유산의 핵심인 수용소 정신의학은 애초에는 선의로부터 시작했음에도 불구하고 끊임없이 밀려오는 환자로 인해 실패할 수밖에 없는 숙명을 안고 있었다.
* 19세기에 수용소 환자가 급증하게 된 현상에는 두 가지 측면이 있었던 것으로 보인다. 하나는 기존의 환자가 '재배치된 결과'이고, 다른 하나는 실제로 환자가 증가하였다는 점이다.
* 18세기 이전 영국에는 수용소라는 것이 아예 없었고, 유럽 대륙도 19세기 이후에야 수용소가 만들어졌다.
* 수용소 입원이 증가한 이유 중 중요한 한 가지는 가족이 정신질환을 용인하기 어려워졌다는 데에 있다. 가정에서 치료하던 정신질환자들이 이에 수용소로 위임된 것이다.
* 19세기 동안 가장 두드러지게 증가한 정신질환은 신경매독이었다.
* 수용소 초만원 사태를 초래한 또 다른 한 가지 이유는 알코올 관련 환자의 급증에 의한 것이다.
* 정신분열증이 그동안 점진적으로 증가해 왔다 하더라도 그 근거는 잠정적인 것이다. 그러나 19세기 동안만큼은 확실히 증가했었음을 보여주는 충분한 근거가 있다.
* 1900년 즈음 정신과 의사의 지위는 맨 밑바닥에 있었다고 볼 수 있다.
* 정신의학의 과학적 기반을 마련하려던 초창기 시도는 수용소로 인해 난관에 봉착하게 된 것이다. 그러나 수용소 밖에 있던 정신과 의사들은 신경과학을 응용하여 환자 치료에 적용하려 했고, 이들이야말로 '1세대 생물정신의학자'라 불릴 수 있는 사람들이다. 1세대 생물정신의학도 실패하게 되는데, 정신질환의 생물학적 유전학적 뿌리를 드려내려던 야심찬 시도가 '퇴행성'이라는 도깨비 같은 이론으로 종말을 맞았던 것이다.
* 1세대 생물정신의학은 교육의 필요성과 과학에의 호기심이 동시에 작용하여 추진되었던 것이다.
* 그리징거는 1세대 생물정신의학의 대표적 인물로서 생물정신의학에 가장 지대한 영향을 끼친 사람일 뿐만 아니라, 교육과 연구에 매진하는 대학병원 정신과의 근대적 모델을 창립한 사람이다. 그리징거에 의하여 대학 정신의학이 수용소 정신의학의 한계를 극복하게 되었던 것이다.
* 마이네르트는 선구자였다. 1868년 그가 일깨운 것은 정신의학의 방향이 근본적으로 새롭게 설정되어야 한다는 점이었다. 증상을 분류하려는 집착에서 벗어나 정신질환의 근저에 있는 해부학적 원인을 이해하는 방향으로 가야 한다는 것이다. 마이네르트의 과업은 1세대 생물정신의학이 마지막 단계에 와 있음을 뜻하는 신호였다. 즉, 해부학에 초점이 맞추어졌다는 사실이 그것이다. 1880년대 이후로 정신의학을 현미경으로 연구하려는 광적인 열풍이 독일, 오스트리아, 스위스의 대학들을 휩쓸었다.
* 영국 정신의학의 아킬레스건은 환자를 진료하는 임상만 있고 과학 연구는 거의 없었다는 점이다.
* 미국 정신의학 발달의 특징은 교육과 연구가 분리되어 있는 형식이어서 유럽 대륙 모델과 정반대였다는 것이다.
* 19세기 정신과 의사들은 뇌에 관한 유전학과 생물학을 현대적으로 이해하고자 했던 선구자들이었다.
* 특정 질병 유전자는 다음 세대로 내려가면서 크기가 확장된다(삼핵산 반복 변이).
-> 삼핵산이 특정 염색체 상에서 반복 변이되어 나타나는 것으로 fragile X syndrome, 헌팅턴 병, 근이양증 등이 여기에 속한다.
* 세대를 통해 가중되어 물려받음으로서 도저히 벗어날 수 없는 유전적 운명이라는 의미의 퇴행이론은 정신의학 내부에서 비교적 빨리 소멸되었다. 벨 에폭 시대가 다가오자 퇴행이론은 정신과 의사들 사이에서 한물간 것으로 취급되기 시작했던 것이다. 하지만 1933년 이후부터 퇴행이론은 나치 이데올로기의 공식 얼굴이 되었다.
* 1세대 생물정신의학의 죽음은 실은 나치 출현 이전에 이미 임상분야에서 시작되고 있었다. 연구 결과 때문만은 아니었다. 한때 획기적인 것으로 여겼던 뇌해부학에 그저 단순히 흥미를 잃어갔던 것이다. 이제 새롭게 떠오르는 태양은 질병을 횡적으로 보는 것이 아니라 종적으로 설명하는 시각이었다. 이 새로운 종적 방식을 도입한 대표적인 인물이 에밀 크레펠린이다.
* 정신질환의 귀추를 지켜보는 것, 이 귀추에 근거해서 질병을 감별하는 것이 크레펠린주의적 대변혁의 본질이었다.
* 원인이 아니라, 예후라는 단어야말로 크레펠린을 이해하는 핵심 단어이다.
* 1899년 제 6판에서 크레펠린의 생각은 최종적인 형태에 달하여, 이것 이후에 우리 시대 국제정신의학의 권위적 지침이 된, 미국 정신의학회의 DSM의 질병 분류 근거가 되었다.
* 스스로를 크레펠린의 충실한 제자라고 자처하는 오이겐 블로일러가 조발성 치매 대신에 '정신분열증'이라는 용어를 사용할 것을 제안했다.
* '크레펠린주의'의 마지막 주안점은 모든 정신과적 판단은 '의학적 모델'에 근거하여 이루어져야 한다는 것이다. 후세에 나타나 크레펠린 모델과 갈등하게 될 '생물-정신-사회적 모델'과의 뚜렷한 구분이 이때 그어진 셈이다.
* 영국 정신의학의 자랑거리가 환자를 묶지 않는다는 원칙이었다면, 프랑스 정신의학은 증상과 적용 기준에 근거해 세심하게 개인별로 적용하는 온천치료가 자랑거리였다.
* 1883년 이후부터 베르넹은 비 최면 암시의 효과에 대해 널리 알리기 시작했는데, 이것이 근대 의학적 정신치료가 시작된 시점이다.
* 분석의 바람이 휘몰아치자 정신의학계 내에서는 거대한 분쟁이 일어나게 되는데, 이는 정신의학이 오래전부터 심리학이 아니라 생물학을 지향해 왔기 때문이었다. 막판에 정신분석이 승리하게 된 이유는 프로이트 이론이 탄탄했었기 때문이 아니라 개인 의원들이 번성할 수 있는 계기를 제공해 주었기 때문이었다.
* 정신분석은 정신의학의 방향을 전환시키는 것으로, 정신병자로 꽉 찬 수용소라는 공간에서부터 일상 생활의 문제인 신경증으로의 전환을 의미했던 것이다.
* 중앙유럽 정신의학계에서 정신분석을 도입하려는 시도는 세 방향으로부터 일어났다. 첫째, 의사-환자 관계에서 심리적 측면에 더 심세하게 반응하기 위해서, 둘째, 개원가에서 경쟁력을 높이기 위해서, 끝으로 공공의료 분야에서 정신분석을 도입하려 했던 이유는 치료에 조금이라도 희망을 가지기 위해서였다.
* 미국 정신분석에서 정통이라 함은 '자아 심리학'으로서, 프로이트가 1923년 처음으로 정신의 구조에 관해 고안한 이론이었다. 프로이트의 딸 안나가 자아 심리학의 기수가 되었다. 미국의 자아 심리학은 성에 초점을 맞춘 이드 심리학에서 벗어나 성인 환자의 사회적 적응 부담에 초점을 맞추었다.
* 세계 그 어느 나라보다도 미국은 역동 정신의학을 정신의학의 선도적 경향으로 가장 먼저 받아들였다. - 엘렌버거(1955)
* '정신분열증을 만드는 어머니'(가정에서 지배적이고 동시에 과보호적이며 기본적으로는 거부하는 어머니가 자식을 정신분열증으로 만든다는 이론으로, 이 이론을 필두로 하여 모든 정신질환과 성격장애, 심지어 동성애조차도 그 원인을 어머니 탓으로 돌리는 소위 엄마 사냥의 시대가 열리게 된다)라는 악명 높은 주제에 관한 프롬 라이히만의 저서가 1948년 출간되자, 미국의 어머니들은 근거 없는 비난에 시달려야 했다.
* 정신분석가들이 정신의학계를 지배하려고 공들였던 노력에 비추어 볼 때 매우 모순적인 사실 하나는, 지난 100여 년간 정신의학의 지적 핵심에 자리잡고 있던 진단분류법을 멸시했다는 점이다.
* 쇼크요법은 정신의학이 신경학의 그늘을 벗어나는 시점을 나타내는 이정표로 이해된다.
* 정신의학 역사상 나라마다 자신의 뚜렷한 족적을 남겨 왔다. 독일은 1차 생물정신의학의 기반을 마련했고, 프랑스는 치료적 수용소를 열었다. 미국은 정신분석을 한껏 꽃피우게 했고, 나중에는 2차 생물정신의학 시대를 열었다. 영국이 전 세계에 내놓을 만한 것은, 정신질환의 기저에는 인간관계의 폐해가 깔려 있다는 이론이었다.
* 치료적 공동체는 한쪽 극단인 정신분석과 다른쪽 극단인 수용소 보호관리주의 사이에서 균형을 취하려고자 했던 대안으로 나타난 것이었다.
* 낮 병원 운동의 의의는 주요정신질환의 치료 장소를 수용소에서부터 지역사회로 옮기려 한 최초의 시도였다는 점이다.
* 클로르프로마진이 정신의학계에 일으킨 혁명은 페니실린이 의학계에 등장했을 때와 비교할 수 있다.
* 정신의학계 최초의 이중맹검 대조법이 1952년 모겐스 쇼우에 의해 처음으로 사용되었다.
* 이미프라민은 정신의학 역사 상 첫 우울증 특효약으로 등장했다.
* 탈기관화는 반정신의학 운동에 의한 것이 아니라 실은 이차 생물정신의학에 따른 결과라고 볼 수 있다.
* 의사들은 치료할 수 없는 진단명보다는 치료 가능한 진단명을 붙이는 경향이 있다.
* 정신의학의 주된 관심사가 19세기에는 입원한 정신병 환자였고, 20세기 초에는 외래 신경증 환자였다면, 20세기말에 이르러서는 과거에는 병이라고 간주하지 않았던 상태 혹은 가정의가 보았어야 할 그러한 상태에 초점을 맞추기 시작했던 것이다.
* 동성애자와 베트남 참전 군인의 전례가 심어준 것은 정신과적 진단은 조작이 가능하다는 인식이었다.
* 정신분석의 쇠락은 특히 "생물-심리-사회" 모델 분야에 혼란을 가중시켰는데, 이 분야는 그때까지도 심리 영역의 대부분을 프로이트 이론을 차용해 설명해 왔기 때문이었다. 프로이트 분석이 아니라면 다른 그 무엇으로 정신치료를 할 것인가? 대안적 정신치료로 대두된 다른 방식 거의 모두가 효과 면에서는 비슷비슷했다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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임상심리학 파트도 마찬가지이기는 하지만 상담심리학 전공의 임상가들이 특히 빠지기 쉬운 함정 중 하나로 과거 치료력을 그대로 신뢰하는 게 있습니다.
무슨 이야기냐 하면, 상담이나 심리평가를 받으러 내방한 내담자가 과거에 진단을 받았거나 치료를 받은 병력이 있다면 그 진단을 곧이곧대로 믿는 것이죠. 하지만 막상 심리평가를 실시해보면 과거의 그 진단이라는 것과 얼토당토 않게 다른 결과를 받아들고 당황하기 일쑤입니다.
결론부터 말씀드리자면 과거에 아무리 유명한 병원에서, 이름난 의사에게 진단을 받았든 말든 간에 일단 모든 진단은 의심해야 합니다.
진단을 받았거나 치료(외래, 입원, 약물 치료를 막론하고)를 받은 병력이 있는 내담자를 보게 되면 반드시 거쳐야 할 단계는 다음과 같습니다.
1. 그 진단이나 치료의 근거가 무엇인가
문진이나 BDI 등 false positive error 확률이 높은 자기 보고형 검사 결과가 그 근거라면 원점에서 재검토해야 합니다. 이런 경우 기존 진단은 머릿속에서 싹 지우는 것이 좋습니다. 특히 진단을 받은 지 오래 지난 환자라면 더더욱 그렇습니다. 맨 처음 진단이 틀렸을 경우 환자가 여기저기 병원을 옮겨다니며 진료를 받을 때 나중에 환자를 문진한 의사가 기존 진단을 뒤집고 전혀 새로운 진단을 내리는 건 결코 쉽지 않습니다. 기존 진단이 옳다는 전제 하에 약을 바꾸거나 증량하는 등의 수정 조치를 취하는 게 대부분입니다. 그래서 정신건강의학과에서 진료를 받을 때는 첫 진단을 잘 받는 것이 아주 중요하죠.
2. (종합)심리평가를 실시하였고 그것에 근거해 진단이 내려진 경우
일단 기존 진단을 신뢰하기 위한 기본적인 조건은 갖춰졌다고 볼 수 있습니다만 다음의 두 가지를 체크해야 합니다.
1. 심리평가보고서 사본 확보. 2. 심리평가보고서를 작성한 임상가의 전문성 확인. 심리평가보고서에 기인해 진단을 내렸다는 건 전해들었지만 내용을 볼 수 없다면 아무 소용 없습니다. 반드시 심리평가보고서를 손에 넣어야 합니다. 또한 제대로 된 자격을 갖추지 못한 임상가가 작성한 보고서라면 이 역시 믿을 수가 없습니다. 물론 그런 임상가가 심리평가를 잘 할 가능성도 없지는 않습니다만 그 희박한 가능성에 내 내담자를 맡길 수는 없으니까요.
3. (종합)심리평가보고서의 내용이 미심쩍은 경우
내담자 또는 보호자에게 이야기 해 심리평가 원자료를 확보해야 합니다. 원자료를 복사해 오라고만 하면 절대로 제대로 된 자료를 가져오지 못합니다. 심리평가 원자료를 선뜻 내주는 병원이나 기관은 하나도 없으니까요. 그래서 MMPI-2의 결과지 1번에서 6번까지, 문장완성검사 앞, 뒷면 사본, 로샤 검사의 반응 기록지와 반응 영역 기록지, 구조적 요약지 등등 필요한
원자료 목록을 정확하게 적어서 그대로 의무 기록 복사를 해 오라고 주문해야 합니다. 병원의 원무과나 의무기록과로 직접 간다고 해도 어차피 정신건강의학과의 담당의나 심리평가를 실시한 임상가에게 연락이 가기 때문에 그들과 직접 통화해서 검사 원자료를 보려고 하는 이유를 설명하고 협조를 구해야 할 수도 있습니다. 제대로 된 기관이나 임상가라면 취지를 이해하고 복사해 줄 겁니다. 만약 내규, 원칙, 규정 등을 내세우면서 복사 안 해주려고 버티면 고발하는 등의 조치(엄밀하게는 친고죄로 고소하는 것이며 의무기록 복사를 거부하는 의료인은 '의료관계 행정처분 규칙'에 의거 자격정지 15일에 처해질 수 있습니다)를 취하겠다고 으름장을 놓으면 됩니다(그런 일은 가능한 한 있으면 안 되겠지만요).
간혹 심리평가를 실시한 기관이 폐업을 했거나 기간이 오래되어 파기를 했거나 아니면 망실된 경우도 꽤 많은데 그럴 경우는 결국 심리평가를 다시 실시해야 합니다.
단계적으로 살펴보라고 말씀은 드렸지만 제 경우는 예전에 Big 5에 속하는 종합병원에서 이름만 대면 누구나 알 만한 supervisor가 supervision한 심리평가보고서에서 떡 하니 Paranoid SPR로 진단받은 환자가 미심쩍어 다시 평가해봤더니 Malingering이어서 큰 충격을 받은 이후 어떤 기관에서 어떤 전문가가 실시한 심리평가보고서도 거의 믿지 않습니다. 제가 직접 실시하고 제 눈으로 확인한 검사 결과만 믿습니다.
그러니 상담자 선생님들은, 특히 심리평가에 약하다고 자인하는 선생님들일수록 항상 회의주의적인 자세를 굳건히 유지하실 필요가 있습니다. 그래야 엄한 내담자에게 낙인을 찍지 않을 수 있거든요.
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* DSM-5 Trauma- and Stressor-Related Disorder군에 포함된 장애
- 빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애
- 파란색으로 표시된 것이 다른 군에서 옮겨온 장애
1. Reactive Attachment Disorder <- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애
2. Disinhibited Social Engagement Disorder
3. Posttraumatic Stress Disorder
4. Acute Stress Disorder
5. Adjustment Disorder <- 적응 장애
6. Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
7. Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 상당히 변화가 많은 group임. trauma와 stressor에 의해 발생하는 장애를 모으다보니 PTSD 계열 장애군을 중심으로 적응 장애가 포함되었고 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애 중 반응성 애착 장애가 애착 외상에 의해 발생하는 장애이므로 추가됨. 이 때 반응성 애착 장애의 하위 유형 중 Disinhibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 나뉨
* Reactive Attachment Disorder
- 유아기, 소아기 또는 청소년기의 기타 장애에서 옮겨옴
- 기존 DSM-IV의 진단 기준 A, B, C가 좀 더 구체적이고 세부적으로 나뉨
- 진단 기준 추가
-> E. 진단 기준이 Autism Spectrum Disorder를 충족하지 않아야 함
-> F. 문제가 5세 이전에 명확하게 드러나야 함
-> G. 발달 연령이 최소한 9개월은 되어야 함
- 새로운 specifier 추가 : Persistent(장애가 12개월 이상 지속될 때)
- RAD 아동은 양육자와 일상적인 상호작용을 할 때에도 긍정적인 정서 표현이 전혀 없거나 있더라도 매우 심하게 감소되어 있음
* 유병률
: RAD는 흔하지 않은 장애라고 함
* 감별 진단
- ASD : ASD 아동의 경우 social neglect history가 거의 없으며 ASD 아동의 제한된 관심사와 반복적인 행동은 RAD 아동에게 나타나지 않음
* Disinhibited Social Engagement Disorder
- DSM-5에 새로 추가된 장애
- RAD의 Disinhibited type이 독립되어 새로운 장애로 격상됨
- 진단 기준은 RAD와 거의 유사하나 양상이 정반대임
* 발달 경과 : 성인은 이 진단을 부여하지 않음
* 위험 요인 : 심각한 수준의 social neglect가 거의 유일한 위험 요인임
* 기능적 결과 : 또래나 어른과 상호 관계를 맺을 수 있는 어린 아동의 능력을 심각하게 손상시킴
* 공병률 : ADHD와 함께 진단되는 비율이 높음
* Posttraumatic Stress Disorder
- 6세 이상과 이하로 진단 기준을 나누어 제시
- trauma로 인지되는 상황을 좀 더 상세하게 구분하여 제시
- 미디어나 TV, 영화 등의 매체에 의해 노출된 것에 대한 배제 기준 추가
- 자극의 회피 진단 기준은 DSM-IV에 비해 축소(3->1)
- 부정적인 인지, 정서 진단 기준이 확대되고 세부적으로 제시됨
- Specifier
: With dissociative symptoms
-> Depersonalization
-> Derealization
: With delayed expression
* 진단적 특성
- DSM-IV와 달리 trauma에 대한 정서적 반응(공포, 무력감 등)은 더 이상 진단 기준 A가 아님
- 임상 양상은 개인에 따라 매우 다를 수 있음. 두려움에 기초한 정서적, 행동적 증상을 보일 수도 있고 무욕, 우울, 부정적 인지가 주된 문제일 수도 있음. 각성과 반응성 외현화 문제가 두드러질 수도 있고 해리 증상이 주된 증상일 수도 있음.
* 관련된 특징들
: 발달 퇴행과 유사 환청이 나타날 수 있음
* 발달 경과
: delayed onset(DSM-IV) -> delayed expression(DSM-5)
* 성차 : 전생애 기준으로 남성보다 여성이 좀 더 많이 발병함
* 감별 진단
- PTSD의 진단 기준 A를 충족하면서 동시에 다른 진단 기준은 충족하지 않을 때 Adjustment Disorder로 진단
- 재경험과 회피는 PTSD에만 나타나는 증상이고 지속적인 지각 왜곡과 confusion은 TBI에만 나타나는 증상
* Acute Stress Disorder
- DSM-IV의 진단 기준 B를 intrusion, negative mood, dissociative symptoms, avoidance sympoms, arousal symptoms 5개 기준으로 세분화하고 진단 기준 충족 요건 강화(6->9)
- duration이
2일~4주에서
3일~4주로 강화됨
* 진단적 특성
: 진단 기준 A에 속하지 않는 수준의 stressful events라면 ASD가 아닌 Adjustment Disorder를 고려할 것
* 발달 경과
: ASD는 traumatic event에 노출된 지 3일이 되기까지는 진단할 수 없음
* Adjustment Disorder
: 진단 기준은 DSM-IV와 동일
* 진단적 특성
: 애도와 관련해 보다 구체적인 증상군이 나타날 경우는 persistent complex bereavement disorder 고려
* Other Specified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* Unspecified Trauma- and Stressor-Related Disorder
* DSM-IV와 차이점1. 반응성 애착 장애, 외상 후 스트레스 장애, 적응 장애 등 외상, 스트레스 관련 장애들이 하나로 통합됨.
2. 반응성 애착 장애의 disintibited type이 독립하여 Disinhibited Social Engagement Disorder로 등재
* 임상 수련을 받을 때는 몰랐지만 현장에서 상담을 하면서 DSM-IV의 PTSD와 Adjustment Disorder가 다른 군으로 분류되는 것에 대해 계속 의문을 품고 있었는데 DSM-5에서는 다시 제대로 분류가 된 것 같은 느낌임. 애착 외상에 의해 발생하는 RAD가 포함된 것도 그런 맥락에서 field에서 일하는 practitioner에게 쉽게 받아들여지는 진단 분류임.
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★★☆☆☆
이미지 출처 :
아마존
Applied Clinical Psychology 시리즈에서 나온 책으로 내용은 책 제목 그대로 임상 심리 인턴을 위한 지침들을 모아놓은 겁니다.
대표 저자인 Zammit와 Hull을 포함해 8명의 저자들이 공동 집필한 책이고 주된 내용은 선발 과정, 인턴십 과정의 세팅, 관련 전문가에 대한 소개 및 관계 맺기, 수련 과정 적응하기, 실습하기, DSM-IV를 이용해 진단하기, 심리평가하기, 심리치료하기, 차트 기록하고 심리평가보고서 작성하기, 정신약물학에 대한 기본적 이해 등입니다.
저야 수련을 다시 받을 것이 아니기 때문에 수련을 앞두고 있거나 현재 수련 중인 선생님들에게 도움이 될 내용이 있을까 하여 읽기 시작했으나 다 읽고 나서 1995년 발간된 책이란 건 알게 되었습니다(역시나 별 내용이 없더라니;;;). 20년이나 된 오래된 지식이라 별로 건질 건 없었습니다. 너무 구태의연한 내용들 뿐이에요.
게다가 그 당시 기준으로도 심리학과 학부생을 대상으로 한 인턴 과정 입문 지침서 정도의 책이라서 우리나라 대학원생 수준에서도 읽어보라고 추천하기 어려운 책입니다.
오히려 놀라운 건 지금도 여전히 이 책이 아마존에서 135불이라는 가히 엽기적인 가격으로 팔리고 있다는 점!!
그래도 다음과 같은 (당연한) 수련 내용을 확인할 수 있었던 건 하나의 수확이라고 볼 수 있겠네요.
* APPIC 인턴십 프로그램의 요구 조건
1. 최소한 두 명 이상의 supervisor가 supervision을 제공해야 함.
2. 인턴 수련 과정 중 최소한 25% 이상의 시간이 직접 환자를 만나는 데 사용되어야 함.
3. 일주일에 각각 최소 2시간 이상의 면 대면 supervision과 seminar/case conference가 제공되어야 함.
4. 인턴십 프로그램은 최소 1,500시간, 24개월 연속으로 진행되어야 함.
5. 인턴에게는 급료가 제공되어야 함(무급 인턴 불허).
일부 조건만 가져왔지만 우리나라 임상심리전문가 수련 과정에서는 저 조건이라도 모두 충족하는 수련 기관이 거의 없을 겁니다. 두 명 이상의 supervisor로부터 supervision을 받을 수 있는 기관 자체가 전무하니까요. 첫 번째 조건만 적용해도 우리나라 수련 기관의 99% 이상이 탈락할겁니다. 게다가 20년 전에도 미국에서는 불허했던 무급 수련생 제도를 떡하니 악용하는 나라가 우리나라니까요.
무엇보다 우리나라에는 이런 지침서 자체가 아예 없죠. 임상심리학의 역사가 반 백년이 넘는데도 말이죠.
마음만 답답해진 독서였습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다. 혹시라도 책 내용을 궁금해 하실 분이 계실까 싶어 북 크로싱합니다.
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임상심리학 박사인 Robert D. Isett이 쓴 '내 인생이 행복해지는 긍정의 심리학(Think Right, Feel Rigth, 2010)'을 북 크로싱합니다.
긍정심리학을 기반으로 인지행동치료기법(CBT)을 통해 생각을 바꿔 감정을 변화시키고 행복을 경험하게 만드는 내용을 다루고 있습니다.
심리학 전공자가 보실 만한 책은 아닙니다만 일반인들이 가볍게 읽으면서 self 시도해 보기에는 괜찮은 책입니다. 자세한 내용은 이 책의 '소개글'을 참고하시고요. 이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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★★★☆☆
이미지 출처 : YES24
임상심리학 박사인 Robert D. Isett이 쓴 책입니다. 우리말 제목과 원서 제목이 다른 것을 금방 아실텐데 사실 이 책은 인지행동치료(CBT)를 다루고 있습니다. 저자가 서론에서 긍정심리학을 기반으로 인지행동요법을 적용하고 있다고 소개하고 있지만 내용 중 긍정심리학에 대한 건 별로 없어요. 목차만 봐도,
기본 원칙 1. 상황이 아닌 사고방식이 감정을 일으킨다.
기본 원칙 2. 잘 느끼기 위해서는 먼저 잘 생각해야 한다.
기본 원칙 3. 안전한 생각과 행동을 반복할 수 있어야 한다.
기본 원칙 4. 좋은 기분을 느끼려면 자신을 보살펴야 한다.
기본 원칙 5. 행복은 연례행사가 아니라 지속적이어야 한다.
기본 원칙 6. 받지 못한 사랑을 내게 주는 법을 배워야 한다.
기본 원칙 7. 생각을 바꾸는 도구를 사용할 수 있어야 한다.
기본 원칙 8. 스스로 보살피는 법을 배우면 평생 평안하다.
기본 원칙 9. 나를 사랑하는 건 이기적인 행위가 아니다.
기본 원칙 10. 나를 잘 보살피면 남에게 더 베풀고 덜 원한다.
기본 원칙 11. 행복에 꾸준히 관심을 가져야 행복이 지속된다.
기본 원칙 12. 잘 생각하고 느낄 줄 알아야 행복해진다.
주로 생각과 사고 방식의 전환을 다루고 있다는 걸 알 수 있습니다. 혹시 긍정심리학을 바탕에 깔고 있다고 주장하신다면 딱히 반박은 못하겠지만요(웃음~).
개인적으로 CBT를 별로 좋아하지 않습니다. CBT는 합리성과 논리를 중시하는 서구중심적인 치료기법이라 감정과 정서를 중시하는 우리나라 사람들에게는 효과가 제한적이기 때문에 CBT가 딱 들어맞는 특정 문제에만, 그것도 인지 기능이 우수한 내담자에게만 선별적으로 사용하는 편입니다. 참고로 도박 중독 치료에는 거의 사용하지 않습니다. 속된 말로 재미를 전혀 못 봤어요;;;
그건 그렇고 이 책의 장점은 저자가 20년 동안 자신의 상담소에서 CBT를 적용하면서 얻게 된 노하우를 일반인들이 이해하기 쉽게 기본 원칙 12가지로 정리해서 설명한다는 겁니다. 각 장 마다 '기억할 사항'으로 핵심 내용을 정리해주고, '공부 지침 질문'으로 다시 한번 복습하게 해주기 때문에 self-help workbook처럼 사용할 수 있습니다. 개인적으로는 CBT의 기본적인 원칙을 다시 한번 정리해 볼 수 있어서 좋았고요.
하지만 이 책의 내용대로 자신의 생각을 바꿔보려고 노력해 보셔도 잘 안 될 겁니다. 이 책에 소개한 방법이 효과적이지 않은 기술이어서가 아니라 우리나라 사람에게 핀트가 좀 안 맞습니다.
심리학 전공자(굳이 임상, 상담이 아니더라도)에게는 추천하지 않습니다. 인지행동치료에 대해 문외한이지만 생각의 전환을 통해 자신을 변화시켜보고 싶은 일반인들에게만 권합니다.
닫기
* 회의론자들은 우리에게 이렇게 말하는 듯하다. "상황이 나쁘면 나쁘다고 느끼는 것이 옳고 현실적이다". 하지만 나쁜 상황이라고 해서 반드시 나쁜 기분을 느껴야 할 필요는 없다. 더구나 기분이 나쁘다고 상황이 변하는 건 결코 아니다. 대부분의 경우 기분이 나쁘면 기쁨을 상실하고 상황에 대처하는 회복력만 떨어질 뿐이다. 문제가 있다는 것을 부정해서는 안 된다. 단지 부정적인 생각에 갇히지 말아야 한다는 것이다.
* 위험한 생각으로 인해 정서적인 불편함의 신호를 느낄 때마다 해야 할 일은, 생각에 의해서건 행동에 의해서건 행동을 수정해 이 장애를 해결하는 것이다. 행동을 수정하는 일은 감정 신호 체계의 목적이며, 이 체계를 최적으로 이용하는 방식이다. 그 신호를 사용하거나 무시하라. 하지만 계속 켜놓지는 마라.
* 자기를 돌보는 능력이 결여된 부몬는 "내 말은 따르되, 내 행동은 따르지 마"라는 혼란스러운 메시지를 자녀에게 보낸다.
* '노력을 통한 행복한 삶'이라는 사회의 모범답안을 따르는 것은 진정으로 행복을 얻는다기보다 그저 행복을 아는 것에 불과해.
* 위험한 생각을 줄이는 3가지 사고 관리 기법 : thought stopping, thought shifting, cognitive restructuring
* 안전한 생각을 늘리는 3가지 사고 관리 기법 : positive noticing, positive affirmations, positive stockpiling
* 유일하고 진정한 진실은 생각을 멈추기가 힘들다고 생각하면 정말로 멈추기 힘들어질 거라는 사실이다. 항상 다음의 사실을 명심하라. 생각한 대로 된다.
* 내 생각이 나를 위해 일하는 것이지 내가 내 생각을 위해 일하는 게 아니다.
* 사람들이 위험하고 드라마 같은 많은 생각에 빠지는 이유 중 하나는 자신의 생각이 으레 사실이라고 믿기 때문이다.
* 자신이 통제할 수 있는 일에 주의를 돌린다.
* 긍정적인 인식은 자신의 긍정적인 면에 초점을 맞추는 방식이다.
* 긍정적인 인식의 도움을 받기 위해서는 기분 좋은 생각을 유도하는 것들을 계속 생각해야 한다.
* 좋은 기분을 느끼기 위해 어디를 반드시 가거나 무엇을 반드시 사는 등의 행동을 할 필요가 없다는 사실에 주목하라. 우리는 단지 행복감과 만족감을 향상시키는 것을 생각하기만 하면 된다.
* 자신이 가치 있다고 생각할 때에만 자신을 보살필 수 있다. 자신을 잘 보살피기 위해서는 자신의 가치를 알아야만 한다.
* 평범한 사람이라면 자신이 아닌 다른 사람에게 좋은 친구가 되는 일에 익숙할 것이다. 보살피려는 우리의 노력이 내부를 향하지 않고 외부를 향하는 경우가 훨씬 더 많을 것이다. 결국 '균형'이 답이다.
* 정신적으로 건강하다는 것은 정서적인 평안함을 유지하는 생각과 행동을 할 수 있는 능력이 있다는 의미다.
덧. 이 책은 소울메이트 출판사에서 선물로 보내주셔서 읽게 되었습니다.
덧2. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
덧3. 기본 원칙 9와 관련해서는 웨인 다이어의 '행복한 이기주의자'를 추천합니다.
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이 자료는 국립나주병원 정신건강의학과의 홍창희 선생님이 강윤석 선생님과 함께 한국 임상심리학회지(2013, Vol. 32, No. 4, 875-885)에 publish한 '지적장애아동 평가를 위한 전반적 기능평가척도(C-GAS)의 신뢰도' 논문의 요약입니다.
이 논문을 간단히 요약하면 다음과 같습니다.
* 연구대상 : 2012년 4~12월 사이에 종합심리평가를 실시한 6~16세의 31명 아동 중에서 선별한 10명(남 4, 여 6)의 사례 자료
* 평정자 : 국립정신병원에서 수련 중인 레지던트 선생님 3명, 정신보건임상심리사 2급 자격자 3명
* 측정 도구 : 아동용 전반적 기능평가척도(C-GAS)
* 분석 방법 : 급내상관분석(intraclass correlation)
* 연구 결과
1, 급내상관계수는 .784(p<.001)로 신뢰도가 유의미한 것으로 나타남
2. C-GAS와 K-WISC-III의 상관계수도 .85(p<.01)로 유의미한 것으로 나타남
-> 임상 현장에서 지적 장애 1급이나 2급에 해당하는 아동들의 지적 능력 측정에 있어 GAF, GAS 대신 C-GAS를 사용할 수 있을 것임.
* 월덴지기의 comment
1. 본 연구에서 사용된 C-GAS는 Shaffer 등의 1983년 척도를 임상심리학 박사 1명과 연구자가 번안하여 사용했다고 하는데 모든 척도의 국내 표준화 및 타당화에서 가장 기본이면서도 소홀히 다뤄지는게 번안 과정임. 그런데 이 연구에서는 C-GAS 척도가 제대로 된 번안 과정을 거쳤는지 정확하게 제시되지 않고 있음.
2. 대상의 지능 및 각 평정자에 의한 사례 개별 측정치를 제시한 표 2를 보면 눈으로 보기에도 6번 평정자가 다른 평정자와 상이한 평정을 하면서도 동시에 대부분의 사례를 일관되게 높게 평정하는 걸 볼 수 있는데(평정자 변인) 문제는 10개의 사례 중 8개가 지적 장애에 해당하는 경우인데도 그렇다는 것. 또한 지적 장애가 없는 두 사례의 경우에도 다른 평정자와 차이가 많이 나게끔 낮게 평정한 평정자가 있음. 이 6명의 평정자가 전원 심리학 석사 이상의 학력 소유자인데다 C-GAS 평정 교육을 이수하고 예시 사례 2개를 평정한 뒤 피드백까지 받은 상태에서 연구 사례를 평정한 것을 고려할 때 이런 차이가 나는 이유에 대한 설명이 분명히 제시되지 않고 있음.
3. 본 연구의 제한점에서도 연구자가 설명했지만 평정자와 피평정자 모두 무선 처치를 해야 하는데 그러지 못했음. 연구자들은 표본집단을 충분히 확보하는 데 어려움이 크기 때문에 그렇게 했다고 설명하고 있지만 가장 중요한 연구 절차를 생략할만큼 큰 어려움이 무엇인지 이해가 가지 않음. 빨리 논문을 publish해야 할 다른 이유라도 있었던 것임?
4. 부록으로 실려 있는 C-GAS의 내용을 살펴봤는데 과연 지적 장애 아동의 인지, 정서, 행동 영역을 제대로 분류하고 있는지 심히 의심스러운 내용이 많이 섞여 있음. '좀도둑질 같은 간헐적인 또는 단발적인 반사회적 행위', '강박적인 의식', '명백히 치명적인 자살시도' 등이 무분별하게 보일 정도로 흩어져 있어 오히려 사회성숙도 검사의 하위 문항들이 더 안정적으로 보일 지경임. 통계적으로 의미있는 결과가 나왔다고 해도 개념적으로 내용 이해가 되지 않는 이런 척도를 현장에 적용할 수 있을 지에 대해 회의적임.
닫기
* GAF척도는 전반적 평가척도(GAS)를 변경하여 제작된 것
* C-GAS는 임상가의 평정척도로 평정 대상의 기능 수준은 GAS와 동일하게 설계되었으나, 그 적용대상은 4~16세임.
* C-GAS는 단일척도로서 1점에서 100점까지의 평정이 가능하며, 70점을 초과하면 정상적으로 기능하고 있는 것으로 간주함.
* 급내상관분석은 동일 연구대상을 측정한 결과의 재현성(reproducibility)을 평가하는데 사용하는 분석법
* 신뢰도를 산출하는 방법들 중 Cronbach's alpha는 일관성을 추론하는 근거가 되지만 일치도를 추론할 수는 없음. 이에 반해 급내상관은 분산분석모형을 적용하고 다수의 평정자들이 평정한 결과에 대한 일관성과 일치도를 평가하게 해 줌(김지윤 등, 2009)
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홍창희
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제목은 거창합니다만 그리 대단한 내용은 아니고 선별평가도구로 많이 사용하는 MMPI-2의 D, RC2 척도를 활용해 우울 관련 장애를 개념적으로 구분하는 방법을 알려드리려고 합니다.
예전에 MMPI를 사용하던 시절에는 흔히 2-7-0 또는 2-7 code tyep이 전형적인 우울 장애 프로파일이었습니다. 물론 요새도 이 code type 양상이 분명하면 우울 장애를 고려하기는 합니다만 요새 정신건강의학과에서 유행하는 진단은 Mixed Anxiety and Depressive Disorder입니다. 아무래도 7번 척도의 상승을 무시하기는 힘드니까요.
하지만 불안까지 함께 고려하면 경우의 수가 너무 많아지기 때문에 오늘은 임상 척도 D, 재구성 임상 척도 RC2 딱 두 개만 갖고 우울 장애와 관련된 진단 가설을 설정하는 걸 생각해보려고 합니다.
원래 임상 척도의 재구성 임상 척도 모두 임상적으로 유의미한 수준의 해석 기준 점수는 65T이나 편의 상 즉각적인 심리치료 또는 약물 치료를 요하는 수준의 개념적 진단 기준인 70T로 설명하겠습니다.
D 척도 상승 : Depressed Mood 상승
RC2 척도 상승 : Positive Emotion 하강
경우의 수는 크게 3가지입니다.
* D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상
1. D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상 -> 기분 부전 장애(Dysthymic Disorder) 고려
depressed mood는 별로 보고되지 않고 positive emotion만 낮은 경우입니다. 상담이나 구조화된 면담에서 내담자가 '사는 재미가 별로 없고 웃을 일도 별로 없다'고 보고하는 것이 전형적인 양상입니다. 우울해 죽을 지경은 아니지만 그렇다고 즐거운 일도 없는 상태가 꽤 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 작은 스트레스에도 취약할 수 있습니다.
2. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하 -> 우울 장애(Depressive Disorder) 고려
1번 경우와 반대로 depressed mood는 높은 수준인데 positive emotion가 하강하지 않은 경우입니다. 수검자가 우울감을 느끼고 있고 cognitive triad에 해당하는 문제도 보고하는데 그래도 삶의 즐거움이 완전히 소실되지는 않아 buffer 역할을 어느 정도 하고 있는 상태입니다. 이 경우는 약물 치료가 필요한 수준인지 알아보기 위해 D척도의 하위 척도에서 D2 정신운동지체 소척도가 어느 정도 상승되어 있는지를 확인하고 로샤 같은 투사법 검사를 추가로 실시하는 게 좋습니다. emotional support를 제공하는 가족 및 주변 사람들이 많을수록 우울에서 빠져나오는게 쉬워집니다.
3. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상 -> Double Depression(Major Depressive Disorder) 고려
depressed mood도 높은 수준이고 positive emotion까지 하강한 경우로 예후가 가장 좋지 않습니다. 대개는 기분부전 장애 상태가 오랫동안 지속되어 오다 발병 시점 앞뒤로 강력한 stressor를 만나 한번 더 추락한 형국입니다. 그래서 double depression이라고 하는거죠. depressive해지기 오래 전부터 긍정적인 정서도 고갈되어 온데다 이러한 긍정적 정서의 고갈이 주변의 지지 체계 부족에서 비롯된 경우가 많기 때문에 정작 심각한 우울이 찾아왔을 때 도움을 받을 곳이 아무데도 없습니다.
이 경우는 대개 응급실을 통해 종합병원급의 보호 병동에 입원하는 경우가 많으며 자살 위험성도 높기 때문에 주의 관찰을 요합니다.
DSM-5 기준으로는 Persistent Depressive Disorder가 가장 부합하는 진단명입니다.
덧. 우울 장애의 임상적 진단이 이렇게 쉽다면 얼마나 좋겠어요. 하지만 정확한 변별 진단을 위해서는 D, RC2 척도의 조합만 믿지 마시고 다른 심리검사결과와 면담, 배경 정보, 치료력 등을 포괄적으로 함께 고려하셔야 합니다. 위의 내용에만 너무 의존하지 마시고요.
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심리평가보고서 작성을 위한 도움을 받으려고 관련 서적 검색을 해 보면 터무니 없을 정도로 참고할 만한 책이 없는 것이 임상심리학계의 현실입니다. 심리평가는 임상심리학 분야의 꽃이라고 말 할 수 있을 정도로 중요한 분야이고 사실 상 유일무이한 무기라고 할 수 있는 것인데 아직까지도 제대로 된 책 한 권 없다는 건 참으로 이해가 되지 않는 일입니다.
물론 성태훈 선생님이 쓰신
'종합심리평가보고서 작성법'이 있지만 이미 나온 지 4년이나 지나 그동안 출시된 K-WAIS-IV, K-WISC-IV와 같은 새로운 검사 도구라든가 DSM-5와 같은 새로운 변화를 담아내지 못하고 있습니다. 사실 상 현재 국내에 나와 있는 유일한 심리평가보고서 작성법 책이니 아마도 개정판을 내시지 않을까 싶기는 한데요.
어쨌든 그래서 제가 심리평가 관련 강의를 나갈 때마다 자주 소개하던 책이 바로 Zuckerman의 이 책, Clinician's Thesaurus입니다. 필요할 때마다 참고는 했지만 정작 처음부터 끝까지 이 책을 일독한 건 얼마 되지 않았습니다.
꼼꼼히 읽어보니 분명히 장점도 많은 책이지만 한편으로 단점도 적잖이 눈에 띄더군요.
뭐니뭐니해도 이 책의 장점은 detail입니다. 심리평가보고서의 각 영역에서 기술하고자 하는 내용에 대해 어떤 문구를 사용하면 좋을 지 풍부한 문장 예시까지 제공하기 때문에 영어 독해 능력이 어느 정도 뒷받침만 된다면 자신이 쓰고자 하는 내용을 옮길 때 막혀서 난감할 때 관련된 부분을 찾아서 즉각 도움을 받을 수 있습니다.
하지만 이런 detail 또한 단점이 될 수 있는데 이 책에는 심리평가보고서 작성과 관련된 것만 실린 게 아니고 정신상태평가를 위한 인터뷰, 질문지, 삶의 질 측정 등 수검자를 평가하고 이해하는데 필요한 다른 많은 자료들도 있습니다. 엄밀히 말하자면 심리평가보고서 작성은 총 3부 중 두 번째 파트만 해당되고 그나마 나열식으로 제시되기 때문에 바로바로 대응해서 살펴볼 수가 없습니다.
예제는 많지만 다분히 미국 문화에 어울리는 내용도 많아서 우리나라 임상 현실에 그대로 접목해서 사용하기에는 좀 다듬을 필요도 있고요.
심리평가보고서를 이미 어느 정도 쓸 줄 아는 임상가보다는 심리평가보고서가 뭔지 잘 모르는 초심자에게 더 어울리는 책입니다.
결국 자신의 심리평가보고서 quality를 업그레이드 하고 싶은 중급자들께 추천드릴 책은 아직 못 찾았습니다.
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종합심리평가보고서 작성법
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* DSM-5 Depressive Disorder군에 포함된 장애(빨간색으로 표시된 것이 새로 추가된 장애)
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)
2. Major Depressive Disorder
3. Persistent Depressive Disorder(Dysthymia)
4. Premenstrual Dysphoric Disorder
5. Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
6. Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
7. Other Specified Depressive Disorder
8. Unspecified Depressive Disorder
* DSM-IV와 비교했을 때 main이라고 할 수 있는 Major Depressive Disorder의 변화는 거의 없으나 Disruptive Mood Dysregulation Disorder와 Premenstrual Dysphoric Disorder가 새로 추가된 것이 눈에 띔. 그리고 Dysthymic Disorder 진단이 없어지고 대신 Persistent Depressive Disorder가 생겼으나 둘은 동일한 진단이 아님. Persistent Depressive Disorder는 Dysthymic Disorder + Chronic MDD에 가까운 장애.
* Disruptive Mood Dysregulation Disorder
- 심각한 수준의 정서적/행동적 문제가 있는 6~18세 아동/청소년에게 진단
- 주요 특성은 non-episodic(or chronic) irritability or temper outbursts
- 진단 기준 : 1년 이상에 걸쳐 주 3회 이상 갑작스러운 기분/행동 변화가 일어나는 것
-> intermittent explosive disorder, bipolar disorder와 함께 진단할 수 없음(감별 진단을 해야 함)
-> 소아기 양극성 장애로 생각되었으나 연구 결과 bipolar가 아닌 unipolar로 밝혀져 Depressive Disorder군에 배정
* 유병률 : 2~5%, 여성보다는 남성(압도적), 청소년 보다는 학령기 아동이 더 높은 유병률을 보임
* Major Depressive Disorder
: DSM-IV와 동일하여 진단 기준, 기간 변화가 거의 없음
-> weight change와 suicidal ideation을 제외한 나머지 증상은 거의 매일 나타나야 함
* Major Depressive Episode(MDE)와 grief의 구분
: grief의 주된 affect는 emptiness와 loss인데 반해 MDE에서는 지속적인 depressed mood와 기쁨의 부재임
* Bereavement 배제 기준 삭제. 통상적으로 1~2년 이상 지속되는 상실 애도는 취약한 사람에게 MDD의 위험성을 높이는 심각한 심리사회적 스트레서이므로 동일한 치료가 주어져야 한다는 논리
* Persistent Depressive Disorder
: DSM-IV로 따지자면 chronic MDD와 dysthymic disorder의 결합에 해당하는 장애
- 진단 준거 B의 6 증상 중 최소한 2개 이상 충족해야 함
- 2년의 기간 동안 증상이 없는 달이 2개월을 초과하지 않아야 함
-> early onset : 21살 이전에 발병
* Premenstrual Dysphoric Disorder
: DSM-5에 새로 추가된 장애
- Depressive Disorder, NOS에서 유래
- 월경 전 마지막 주에 최소한 5개의 증상이 시작되고 월경 개시 후 며칠 내에 증상이 호전되어야 함.
* Dysmenorrhea(생리통)는 월경의 시작과 함께 증상이 시작되는 반면, Premenstrual Dysphoric Disorder의 증상들은 월경의 시작 전에 나타남
* Substance/Medication-Induced Depressive Disorder
- Specifier
-> with onset during intoxication
-> with onset during withdrawal
ex) severe cocaine use disorder with cocaine-induced depressive disorder, with onset during withdrawal
* Depressive Disorder Due to Another Medical Condition
- Specifier
-> with depressive features : MDD의 full criteria를 충족하지 못할 때
-> with major depressive-like episode : C를 제외한 MDD의 full criteria를 충족할 때
* 다른 어떤 장애보다 Parkinson's disease, Huntington's disease에서 자주 나타남. Huntington's disease의 경우에는 depressive state가 질병의 아주 초기부터 나타나며 인지 장해나 주요 운동 장해 훨씬 이전부터 나타날 수 있음
* Specifiers for Depressive Disorders
- with anxious distress : 5개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
-> mild, moderate, moderate-severe, severe로 심각도 구분
- with mixed features : 7개의 manic/hypomanic 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with melancholic features
A. 현재 삽화의 가장 심각한 기간 동안 2개의 증상 중 1개의 기준 충족 시
B. 6개의 증상 중 최소한 3개 이상 충족 시
- with atypical features : 4개의 증상 중 최소한 2개 이상 충족 시
- with psychotic features : delusion and/or hallucination이 존재할 때
- with catatonia
- with peripartum onset
- with seasonal pattern : Bipolar I Disorder보다 Bipolar II Disorder에서 나타날 가능성이 더 큼
- in full remission : 지난 2개월 동안 아무런 유의미한 sign이나 증상이 없어야 함
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* DSM-5의 Bipolar Disorder군은 다음의 7개 장애를 포함하며 이 중 1, 2, 3번이 Main Disorder라고 할 수 있음.
1. Bipolar I Disorder
2. Bipolar II Disorder
3. Cyclothymic Disorder
4. Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder
5. Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition
6. Other Specified Bipolar and Related Disorder
7. Unspecified Bipolar and Related Disorder
* DSM-IV와 비교해 진단 상 큰 차이는 없으나 Depressive Disorder와 분리되었다는 것이 가장 큰 변화임. Bipolar Disorder 범주의 위상은 Depressive Disorders와 Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders의 다리 역할임.
* Manic Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 항우울 치료(투약, 전기경련요법 등) 중 full manic episode가 나타나고 이것이 치료의 생리적 효과를 넘어서는 수준이면 조증 삽화의 충분한 증거로 볼 수 있으며 Bipolar I Disorder 진단이 가능한 것으로 바뀜. DSM-IV에서는 manic episode로 진단하지 않았음.
* Hypomanic, Major Depressive Episode의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일함.
* Bipolar I Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가됨.
* 경과 : Bipolar I Disorder의 첫 manic, hypomanic, major depressive episode의 평균 발병 연령은 약 18세
* Bipolar I, II Disorder가 있는 성인 친척이 있으면 위험도가 10배 증가함. 가족력이 가장 강력한 위험 인자
* Bipolar Disorder 환자의 평생 자살 위험도는 일반인과 비교했을 때 대략 15배 이상
* Bipolar II Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV에서 '조증 삽화나 혼재성 삽화는 한번도 없었다' 기준 중 '혼재성 삽화'의 부존재 유무가 빠져서 '조증 삽화는 한번도 없었다'로 수정됨
2. 'with anxious distress', 'with mood-congruent psychotic features', 'with mood-incongruent psychotic features' specifier가 추가되고 'with chronic' specifier가 빠짐
* 진단적 특성 : Bipolar II Disorder는 Bipolar I Disorder의 'mild form'이 아님. chronicity가 더 심하고 평균적으로 depressive phase가 더 길게 나타남.
* Bipolar II Disorder의 흔한 임상 양상 중 하나는 impulsivity라서 자살 시도나 약물 사용 장애로 이환되기 쉬운 위험성이 있음.
* Bipolar II Disorder의 평균 발병 연령대는 20대 중반임. Bipolar I Disorder보다는 살짝 늦은 편이고 Major Depressive Disorder보다는 이른 편임.
* 자살 위험성은 Bipolar II Disorder에서 더 높은 편임. 자살 시도의 평생 유병률은 Bipolar I Disorder와 비슷하나 치명도가 높음.
* Cylclothymic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. DSM-IV의 진단 기준 C에서 혼재성 삽화가 빠지고 경조증 삽화가 추가됨.
2. 'with anxious distress' specifier가 추가됨.
* Cyclothymic Disorder는 대개 갑작스럽게 발병해 지속되는 경과를 보임.
* 소아의 경우 평균 발병 연령이 6.5세임.
* Cyclothymic Disorder 소아의 경우 다른 정신 장애에 비해 ADHD와 공병율이 높음.
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. Depressive Disorder군과 분리됨
3. 많은 하위 장애에서 'with anxious distress' specifier가 추가됨
* 'with anxious distress' specifier의 기준. 각 최근 episode의 대부분 동안에 다음 2개 이상의 증상 충족
- Feeling keyed up or tense
- Feeling unusually restless
- Difficulty concentrating because of worry
- Fear that something awful may happen
- Feeling that the individual might lose control of himself or herself
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교토 대학 대학원에서 임상심리학을 가르치는 히가시야마 히로히사 교수의 '듣기의 힘(2000)'을 북 크로싱합니다.
제목 그대로 듣기의 힘을 어떻게 전략적으로 높이는지에 대해 설명하는 책입니다.
임상/상담 전공자를 위한 책은 아니고 일반인들이 듣기의 기술을 익혀 대인 관계에서 활용하기 위해 읽는 책에 가깝습니다.
전공자들은 나중에 전문가가 되고 난 이후에 가볍게 읽으시면 될 겁니다.
이 책이 어떤 책인지 궁금하신 분은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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교토 대학 대학원에서 임상심리학을 가르치는 교육학 박사인 히가시야마 히로히사 교수가 쓴 책입니다.
지인으로부터 선물받아 읽게 되었는데 사실 처음부터 큰 기대를 하지 않고 받았더랬습니다. 왜냐하면 일본의 임상심리학 분야 책들이 어떤 스타일로 나오는지 어느 정도 알고 있었기 때문입니다. 이 책만 해도 '듣기의 달인에게 배우는 24가지 듣기 기술 트레이닝'이라는 부제가 달려 있는데 저는 개인적으로 상담을 이런 식의 테크닉 익히기로 접근하는 책을 경계하는 편이거든요.
목차에서부터 이런 경향이 노골적으로 드러나는데,
1. 듣기의 달인은 전략적으로 말을 하지 않는 인간이다.
2. 듣기의 달인이 전략적으로 말하는 방법
3. 듣기의 달인이 되는 듣기 기술 - 기초
4. 듣기의 달인이 되는 듣기 기술 - 고급
5. 듣기는 관계의 예술이다.
처럼 그야말로 듣기(상담의 용어로 바꾸면 경청이라고 할 수 있겠죠)를 전략적으로 익히는 기술로 간주하고 있습니다.
물론 '다양한 맞장구 기술을 구사한다', '견해가 아니라 사실만을 대답한다', '들을 때는 반론이나 부정 접속사를 구사하지 않는다', '절대 발설하지 않는다', '침묵과 사이두기를 잘 활용한다' 처럼 상담을 할 때 실제로 활용하거나 상담자라면 잘 알고 있어야 하는 내용을 다룬 부분도 많습니다.
하지만 전반적인 내용의 초점이 상담자가 되려는 사람이라기보다는 듣기의 기술을 익혀 대인관계에서 활용하고자 하는 일반인에게 맞춰져 있어 임상/상담 전공자(특히 대학원생)에게는 추천하지 않습니다. 다만 나중에 전문가가 되고 난 이후에 한번쯤 가볍게 읽어보면 좋을 것 같다는 생각은 듭니다.
또 한 가지, 이 책은 전문 번역가가 번역을 하는 바람에 현장에서는 '내담자'라고 부르는 용어를 '상담자'로, '상담자'를 '카운슬러'로 번역하고 있어 읽을 때 헷갈릴 정도는 아니지만 꽤 거슬리더군요.
이 책을 읽으면 좋은 대상은 대인 관계에서 상대방의 말을 경청하고 싶은 일반인입니다. 임상/상담 전공자라면 전문가가 되고 난 이후에 읽어보세요.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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DSM-5가 출시된 것이 2013년 5월이니 벌써 1년이라는 세월이 흘렀습니다. DSM-IV(TR아님)가 1994년에 나왔으니 거의 20년 만에 개정되는거라서 정신의학 뿐 아니라 임상심리학 분야에서도 난리가 났었죠. 벌써 열기가 좀 시들해진 것 같기는 합니다만...
병원은 어떤지 모르겠지만 상담 현장에서는 DSM-5의 진단 기준을 도입한 곳을 아직까지는 찾기도 쉽지 않고요. 그래도 대세는 바뀌지 않을 것이기 때문에 저도 틈틈이 공부를 하고 있습니다. NIMH가 보이코트했다고 해서 DSM-5가 원점에서 재검토되는 일은 일어날 가능성이 희박하니 결국 바꾸실 수 밖에 없을테고요.
물론 학지사에서 한글 번역판이 나오면 그 때 가서야 열공들 하시겠지만(웃음~).
이 책은 DSM-III-R과 DSM-IV에서 각각 TF팀의 위원과 위원장을 역임한 바 있는 정신의학적 진단 분야의 석학인 Allen Frances 박사가 쓴 책입니다.
이 책을 읽어보시면 아시겠지만 Allen Frances 박사는 DSM-5를 비판하는 세력의 최전선에 선 사람 중 하나입니다. DSM-5가 발간되기 수년 전부터 개정 방향에 대해 쓴소리를 아끼지 않았고요. 그러니 이 책은 DSM-5의 문제점을 조목조목 비판하는 책이라고 보시면 됩니다.
재미있는 건 6명의 정신과 의사들이 공동으로 번역을 했는데 대표역자인 박원명 선생님의 역자 서문을 보면 Allen Frances의 견해에 반하는 것 같은 뉘앙스가 살짜기 느껴더군요. 일부를 그대로 한번 옮겨보죠.
"아직까지 국내의 사회문화적 상황을 볼 때 정신과적 진단을 내린다는 것은 그 당사자에게 사회적 낙인을 주는 것과 다름 없다는 점에서는 엄격하고 제한적인 진단이 옳을 수도 있다. 그러나 증상 초기 시점에 엄격한 진단 기준을 충족시키지는 않지만 다양한 근거들과 임상의사의 풍부한 경험을 바탕으로 향후 증상 악화의 가능성이 높다고 판단이 될 때에도 치료를 시작하지 않는 것은 결코 누구에게도 도움이 되지 않는다. 중략..."
저는 DSM-IV의 범주적 다축 체계가 차원적 체계로 바뀐 것에 대해 대체로 동의하는 편이고 field에서 일하는 상담자의 입장에서 볼 때도 DSM-IV에 비해 임상 현실을 더 잘 반영하는 방향으로 바뀌었다고 생각하지만 여전히 과잉 진단 문제의 심각성에 대해서는 Allen Frances 박사의 견해에 전적으로 찬동합니다.
그래서 DSM-5의 장점과는 별개로 DSM-5의 단점과 함께 DSM-5가 가져올 임상 현장의 미래에 대한 청사진을 그려보기 위해서 임상가라면 한번쯤 이 책을 읽어볼 필요가 있다고 생각합니다.
그럼에도 이 책을 가벼운 마음으로 추천드리기는 어려운 것이 참 재미없게 쓰여졌어요. 내용이야 당연히 딱딱할 수 밖에 없지만 편집도 재미없고, 스타일도 재미없고, 문체까지 재미없더군요. 그래서 한약을 먹는 마음으로 읽었습니다(응?). DSM-5를 공부하기에 앞서 몸 만들기의 차원에서 읽으라고 조언드리고 싶습니다.
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* DSM-5의 문제점
1. 정상과의 경계가 명확하지 않은 세 가지 새로운 질환 도입
-> 폭식장애, 경도신경인지장애, 파탄성기분조절장애
2. 현존하는 질환의 진단 기준 역치를 더 낮춤
-> 애도 반응이 심할 경우 MDD로 진단 가능
-> 성인 ADHD 진단 기준이 느슨해져 정상 범주의 산만함과 쉽게 혼동될 수 있음
-> 약물 남용의 초기 단계와 마지막 단계인 약물 의존 단계를 하나의 범주로 통합
* 아주 확실한 경우를 제외하고는 언제나 첫 방문에서는 심각한 질환으로 진단하지 않거나 아예 진단을 하지 않는 것이 좋다. 즉 확신이 서지 않을 때는 진단을 덜 내리는 것이 안전하고 보다 더 정확하다.
* 히포크라테스의 오래된 격언을 항상 기억하자. "무엇보다도, 환자에게 해를 끼치지 않는 것이 중요하다"
* 약 2/3의 ADHD 아이들은 성인이 되어도 증상이 지속되는데 보통 주의력 결핍 우세형에서 그러하다.
* DSM-5에서 ADHD의 발병 연령을 12세까지 늦춘 것은 실수이다. ADHD와 다른 과잉활동, 충동성, 주의 산만함을 일으킬 수 있는 정신장애가 혼동스럽게 될 것이다.
* 품행장애의 진단적 특징 중 하나는 아이가 문제의 원인을 언제나 다른 사람의 탓으로 돌린다는 것이다.
* 상당히 곤란한 환경에서 자라고 있는 아이에게 정신의학용어인 품행장애를 부여하기 전에 신중을 기하라. 의문이 생긴다면, 품행장애가 아닌 적응장애로 진단하라.
* 적대적 반항장애와 품행장애를 구분해 주는 명백한 경계선은 없다. 진단이 확실하지 않은 경우 진단을 의심하는 기회를 갖고 덜 심각한 진단인 적대적 반항장애로 보아라. 특히 아이가 스트레스 많고 어려운 환경에서 성장했다면 더욱 그러하다.
* 달리 분류되지 않는 진단을 이용하는 것이 근거가 부족한 추론에 의한 특정한 진단보다 낫다. 예를 들어, 지적발달장애를 가진 이가 환청과 망상을 가지게 되었을 때 조현병의 진단보다는 달리 분류되지 않는 정신병적장애가 더욱 정확한 진단일 수 있다.
* 기분과 일치하는 정신병적 양상
: 우울증에서 보이는 집착은 망상적 확신으로 변하기도 한다. 환청도 생길 수 있는데 대개는 가혹할 만큼 자신을 비난하는 목소리로 들린다.
* 정신병적 주요우울증과 분열정동장애를 구분하는 것은 말로는 쉽지만 임상 실제에서는 그렇지 않다.
* 주요우울장애의 경우 첫 삽화가 발생한 후 또 삽화가 일어날 확률은 50%이다. 두 번째 삽화 이후에 세 번째 삽화가 생길 확률은 70%로 높아진다. 한 삽화에서 1/3은 완전히 회복되고, 1/3은 호전되지만 잔류증상이 남아 있으며, 1/3은 첫 번째 치료에 전혀 반응을 하지 않아 다른 치료를 시도해야 한다.
* 신체 증상 뿐 아니라 뚜렷한 심리적 증상이 있고 이로 인해 심각한 고통이나 장애가 야기될 때만 월경전불쾌감장애로 진단해야 한다. 지속성 차원에서는 불쾌감이 최소 1년 동안 대부분의 월경 주기에서 나타날 때만 진단해야 한다.
* 50세 이후에 우울증이 처음 발병했다면 신체 질환과 관계가 있을 수도 있다는 것을 강력히 암시한다.
* DSM-5에서는 빈번하게 분노발작(temper tantrum)을 보이는 소아를 기술하기 위해서 DMDD라는 진단을 만들었다. 이 진단은 최소한의 연구에 바탕을 둔 것으로 소아 양극성장애의 과잉 진단을 줄여야 한다는 요구에 의해서만 정당화될 뿐이다.
* 제 1형 양극성장애의 첫 번째 삽화는 일반적으로 35세 이전에 시작되고, 대부분의 사람들은 평생 동안 많은 삽화를 경험한다.
* 단지 조증삽화만을 경험하고 우울삽화를 경험하지 않는 제 1형 양극성장애 환자는 지극히 적다. 이들은 주로 남성인 경우가 많고, 대부분 이후에 주요우울삽화를 겪게 된다.
* 제 2형 양극성장애의 진단을 간과하는 것(그리고 항우울제만으로 치료하여, 경조증으로의 전환, 초조, 급속 전환을 촉진할 수 있는 위험성을 감수하는 것)과 제 2형 양극성장애로 잘못 진단하는 것(불필요한 기분조절제를 투여하여 당뇨병이나 심장 질환의 위험성을 높이는 체중 증가의 위험성을 감수하는 것) 중 어떤 것이 더 안 좋을지에 대하여 항상 위험과 효과를 개인별로 분석해야 한다.
* 제 1형 양극성장애보다 제 2형 양극성장애가 경한 형태라고 추측하지 말아야 한다. 제 2형 양극성장애에 명확한 조증삽화는 없을지라도, 우울삽화가 극심하고 자살 위험도도 상대적으로 높을 수 있기 때문이다.
* 광장공포증은 반복되는 공황발작의 결과로 인해 생기는 2차적 후유증이다.
* 나는 범불안장애 진단이 환자의 걱정이 너무 지나치고, 오래 지속되고, 평범하지 않을 정도이고, 생활에 지장을 주고, 오래 가고(최소 6개월 또는 그 이상), 다른 진단으로 설명되지 않는 경우에만 붙여져야 한다고 제안한다.
* 범불안장애는 다른 모든 것들이 배제되고 난 다음에야 사용할 수 있는 잔류형 진단으로, 검토할 사항에서 맨 마지막에 있어야 한다.
* 강박행위는 강박사고에 비해 노출기법에 의하여 치료되기 쉽다.
* 저장강박증은 전에는 강박장애의 한 종류로 생각되었지만 현재는 다른 뇌의 작동방식과 치료방식들에 의해 강박장애와는 분리되었다.
* ADHD의 치료제로 사용하는 정신자극제들이 틱 증상을 악화시킬 수 있다.
* DSM-5는 직접적인 노출은 없었지만 단지 가까운 친척이나 친구가 경험했던 폭력적인 외상 사건에 대해 알게 된 사람에서 PTSD 진단을 허용함으로써 이런 역치를 상당 수준 낮췄다. 법의학적 소송 절차에서는 개인이 외상적 스트레스를 직접 경험한 적이 있는 경우에만 이 진단을 내리기를 권장한다.
* 지연성(with delayed onset) PTSD는 스트레스 요인이 발생한 후 6개월을 넘겨서 증상이 시작된 경우에 적용한다.
* 다른 형태의 환각(환시, 환촉, 환미, 환후)은 조현병에서 있을 수 있지만 물질 사용이나 신경과 질환에서 더 특이적이다.
* 와해된 언어는 흉내내기 어려운 조현병만의 증상이며 꾀병을 감별하는 방법이다.
* 신체망상과 강력한 건강염려증은 구별하기 어렵다.
* 일시적인 정신병적 증상은 약물에 중독된 상태에서는 흔히 있을 수 있고, 금단 상태에서는 보다 적게 나타난다.
* 젊은 환자에서의 제 1형 양극성장애
: 조현병에도 긴장형이 있지만, 젊은 환자에서는 긴장증이 조증삽화의 증상으로 더 자주 나타난다.
* 약화 정신병 증후군(Attenuated Psychosis Syndrome)은 DSM-5의 3절에 추가 연구가 필요한 제안 진단으로 수록되어 있다. 이는 몇 가지 이유 때문에 달리 분류되지 않는 정신병적장애로 간주하면 안 된다.
-> 높은 수준의 false positive error
* DSM-5는 기존에 다른 카테고리에 속해 있던 물질남용과 물질의존을 하나로 분류해 물질사용장애로 묶는다. 물질의존과 물질남용을 한 테두리로 묶는 것에는 뚜렷한 이득이 없고 세 가지 뚜렷한 손해가 있다.
: 낙인, 정보 분실, 잘못된 메시지
* 섬망 환자들은 왜곡된 지각을 느끼며(특히 착시나 환시), 수면-각성 주기는 보통 뒤바뀐다. 낮 동안은 호전되나 밤에는 악화된다.
* 약물 상호반응이나 과다복용은 노인 환자에서 섬망의 주요 원인이며, 가장 먼저 의심해 보아야 한다.
* DSM-5에는 지금은 아니지만 나중에 주요신경인지장애(치매)가 진단될 수 있는, 경도신경인지장애라는 새로운 진단 범주가 추가되었다.
: 높은 위양성률, 오류를 범하기 쉬운 기준
* 성격장애 환자들은 대개 나이가 들면서 온화해지는데 특히 경계성 성격장애와 반사회성 성격장애에서 나타난다.
* 나는 간헐성 폭발장애가 하나의 정신장애로서 장점을 가지고 있다는 것을 확신하지 못하며, DSM에 포함되어야 하는지 의문이다. 반드시 모든 다른 설명을 충분히 고려하고 배제한 후에야 비로소 이 진단을 내려야 한다.
* 신경성식욕부진증의 발병은 보통 사춘기나 초기 성인기에 이루어진다. 만약 발병이 그 이후라면 진단을 내리기 전 기타 다른 의학적 원인이 없는지 면멸히 살펴보아야 한다.
* 폭식장애는 DSM-5에 새로 들어온 가장 논란의 여지가 많은 진단명 중 하나이고 나는 이 진단의 사용을 반대한다.
* 일주기리듬수면-각성장애는 가장 흔히는 밤 근무를 해야 하는 사람이나 일정한 수면 양상이 확립되지 못하는 교대 근무자에게서 발생한다. 뇌가 적응할 수 있는 일보다 더 빠르게 표준시간대를 통과하는 일을 하는 사람들도 일주기 수면 문제로 힘들어한다.
* 소아성애장애자는 적어도 16세 이상이어야 하며 대상이 되는 어린이보다 5세 이상 나이가 많아야 한다. 이들은 희생자가 취약하거나, 혹은 성인인 성적 대상이 마땅치 않거나, 물질의 탈억제 효과의 영향을 받기 때문에 소아를 우연히 성적 대상으로 삼은 단순 범죄자와 구별되어야 한다.
* 신체증상장애는 암, 당뇨, 심장병 같은 질환을 가진 사람에게 사용되어서는 안 된다. 만일 어떤 진단이 필요하다면 적응 장애를 적용하면 된다.
* 물질중독은 독보적으로 가장 많은 이인장애와 비현실감을 야기한다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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* DSM-5의 Schizophrenia군은 다음의 13개 장애를 포함하며 DSM-IV와 큰 틀에서 차이는 없음
1. Schizotypal (Personality) Disorder
2. Delusional Disorder
3. Brief Psychotic Disorder
4. Schizophreniform Disorder
5. Schizophrenia
6. Schizoaffective Disorder
7. Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder
8. Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition
9. Catatonia Associated With Another Mental Disorder (Catatonia Specifier)
10. Catatonic Disorder Due to Another Medical Condition
11. Unspecified Catatonia
12. Other Specified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
13. Unspecified Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder
* Schizophrenia Spectrum에 속하는 장애에서 평가되는 5 domain들
- Delusions
- Hallucinations
- Disorganized Thinking(Speech)
- Grossly Disorganized or Abnormal Motor Behavior(including Catatonia)
- Negative Symptoms
* Delusional Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 망상이 bizarre하지 않아야 한다는 조건이 빠지고 대신 'with bizarre content' specifier가 추가됨
2. Body Dysmorphic Disorder, OCD에 의해 잘 설명되면 안 된다는 배제 기준이 추가됨
* 유병률 : 평생 유병률은 0.2% 수준. 가장 흔한 유형은 persecutory type, jealous type은 여성보다 남성에게 더 흔히 나타남
* Brief Psychotic Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 갑작스러운 발병이라 함은 prodrome 없이 nonpsychotic state에서 clearly psychotic state로 2주 내에 변화되는 것을 의미함
* 경과 : 평균 발병 연령은 30대 중반
* Schizophreniform Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 동일
1. 'with catatonia' specifier가 추가됨
- 진단 기준 상 사회적, 직업적 기능의 손상 여부를 요구하지 않는 것이 특징
* Schizophrenia의 진단 기준
1. 진단 기준 A 영역의 두 가지 변화
- Delusion, Hallucination, Disorganized Speech, Disorganized or catatonic Behavior, Negative Symptom 중 무조건 2개 이상의 증상이 있어야 진단 가능
- 그 2개 중 하나는 반드시 Delusion, Hallucination, Disorganized Speech 중 하나이어야 함
2. Subtype이 없어짐
3. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 경과
1. 전형적으로 10대 후반에서 30대 중반 사이에 발병함. 청소년기에 발병하는 경우는 드묾. 초발 연령의 정점은 남성의 경우 20대 초-중반, 여성의 경우 20대 후반.
2. 아동의 경우 visual hallucination이 가장 흔하며 이는 정상적인 fantasy plsy와 구분해야 함.
* Schizoaffective Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일
1. Major Depressive Episode가 전체 기간 중 majority(DSM-IV : substantial) 존재해야 함.
-> 의욕이나 즐거움의 상실이 SPR에서 흔하기 때문에 Schizoaffective Disorder 진단을 위해서는 major depressive episode가 Pervasive depressed mood를 포함해야 함.
2. 'with catatonia' specifier가 추가됨
* 진단적 특징
1. 직업적 기능은 흔히 손상되지만 SPR처럼 진단 기준에 포함되지는 않음.
2. negative symptom은 SPR에 비해 덜 심각하고 덜 지속적임.
* 유병률 : SPR의 1/3 정도 수준
* 경과
1. 예후는 SPR보다 좋지만 mood disorder보다는 나쁨
2. typical course는 2-3-1(6개월) 패턴을 이룸
* DSM-IV와 차이점
1. 큰 차이는 없이 거의 동일한 기조 유지
2. SPR에서 진단 기준이 좀 더 까다로워지고 subtype이 없어짐
3. 많은 하위 장애에서 'with catatonia' specifier가 추가됨
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Other Neurodevelopmental Disorders군은 딱 2개의 장애를 포함합니다.
* Other Specified Neurodevelopmental Disorder(315.8)
- 사회적, 직업적, 혹은 다른 주요 기능 영역에서 장해를 일으키나 Neurodevelopmental Disorder의 진단 기준을 완전하게 충족하지 못하는 경우에 진단함.
- 임상가가 특정 neurodevelopmental disorder의 진단 기준을 충족하지는 않으나
구체적인 원인을 적시하고자 할 때 사용함.
(예; 'Neurodevelopmental disorder associated with prenatal alcohol exposure')
* Unspecified Neurodevelopmental Disorder(315.9)
- Other Specified Neurodevelopmental Disorder와 마찬가지로 진단 기준을 완전하게 충족하지 못하는 경우에 진단하나 특정 진단 기준을 충족하지도 않으면서
구체적인 원인을 적시하지도 못할 때 사용함.
- 주로 응급실처럼 정확한 진단을 위한 정보가 부족할 때 사용함.
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* DSM-5의 Mortor Disorder군은 크게 다음의 세 장애를 포함(정확히는 7개)
1. Developmental Coordination Disorder
2. Stereotypic Movement Disorder
3. Tic Disorder
- Tourette's Disorder
- Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder
- Provisional Tic Disorder
- Other Specified Tic Disorder
- Unspecified Tic Disorder
* Developmental Coordination Disorder의 진단 기준
: DSM-IV와 거의 동일하나,
1. 정신 지체가 있다면 통상적으로 정신 지체에 동반되는 정도를 초과해서 심한 정도로 나타나야 한다는 문구가 빠지고(추가 설명에는 있음) 운동 장해가 intellectual disability 또는 시각적 장해로 설명되지 않아야 하며 신경학적 문제에 귀인할 수 없어야 한다는 문구로 변경됨
2. 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
-> 다만 일반적으로 5세 이전에는 대체로 진단하지 않는다는 추가 설명. 그 이유는 측정 도구의 안정성도 부족하고 무엇보다 motor skill을 획득하는데 있어 초기 아동기의 variation이 크기 때문
* 유병률 : 5-11세 아동 중 5~6%
* 성차 : 남아 대 여아의 비율이 2:1~7:1로 남아에게서 압도적으로 많이 나타남
* Stereotypic Movement Disorder의 진단 기준
: 6개의 진단 기준이 4개로 줄었음(3개가 빠지고 1개가 추가됨)
- 정신 지체가 있는 경우 충분히 심각해야 한다는 기준(C) 제외
- 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다는 기준(E) 제외
- 이러한 행동이 적어도 4주 동안 지속되어야 한다는 기준(F) 제외
- 초기 발달기에 증상이 onset 되어야 한다는 기준 추가
* Specifiers
- With self-injurious behavior
- Without self-injurious behavior
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* 유병률 : 지적 장애를 갖고 있는 시설 아동의 경우 10~15% 정도가 자해적 행동이 있는 상동증적 운동 장애
-> 대부분의 상동증적 행동은 생애 3세 이전에 시작됨. 특히 complex motor stereotypies로 진행되는 아동들 중 대략 80% 이상이 2세 이전에 증상을 보임.
* 감별 진단
- Autism Spectrum Disorder가 있는 경우 자해가 있거나 상동증적 증상이 아주 심할 경우에만 추가 진단함
- Tic Disorder의 경우는 onset 시점이 5-7세인 것에 비해 보다 이른 3세 이전에 발병함. 또한 Tic이 눈, 안면, 머리, 어깨 등에 국한되는데 비해 팔, 손, 전신 등 부위 차이가 있음.
* Tourette's Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: 4개의 진단 기준이 DSM-IV와 거의 동일하나
A. Tic의 정의에서 '상동증적인' 이라는 용어 제외 : 상동증적 운동 장애의 진단 변별성을 높이기 위함
B.
-
틱이 첫 발병한 이후 1년 이상 지속되어야 함 : 진단 기준의 명료화
- '대개 발작적으로'라는 문제 삭제 : 진단에 중요하지 않고 명료하지 않은 표현이라 배제
- '틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지 않는다'는 문구 삭제 : 3개월이라는 연구 근거 부족
D. 자극제가 빠지고 코카인이 추가됨 : 자극제의 영향에 대한 연구 근거 부족
* 유병률 : 0.3~0.8%
* 경과
: 대개 4~6세 사이에 발병. 심각도가 최고조에 이르는 나이는 10~12세. 청소년기 동안에 점차 심각도 감소
* 성차 : 없음
* Persistent (Chronic) Motor or Vocal Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Chronic보다는 Persistent라는 용어 사용 권장
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
- 나머지 진단 기준은 Tourette's Disorder에 준하는 문구로 변경
* Specifiers
- With motor tics only
- With vocal tics only
* Provisional Tic Disorder(Tic Disorder)의 진단 기준
: Transient Tic Disorder에서 Provisional Tic Disorder로 진단명 변경
- 6개의 진단 기준이 5개로 변경
- '틱은 적어도 4주 동안 거의 날마다 하루에 몇 차례씩 일어나지만, 연속적으로 12개월 이상 지속되지는 않는다(B)'는 기준이 '틱은 첫 발병 이래로 1년 이상 지속되지 않는다'로 변경
- 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 심각한 고통이나 장해를 일으킨다(C)는 기준 제외
* 진단적 특징
: Tic Disorder는 hierarchy가 있어서 Tourette's Disorder > Persistent Motor or Vocal Tic Disorder > Provisional Tic Disorder > Other Specified and Unspecified Tic Disorder 순임. 따라서 아래 순위의 장애가 진단되면 그보다 위에 있는 장애는 진단할 수 없음.
* DSM-IV와 일반적인 차이점
: 운동기술장애 군에 속했던 발달성 근육운동 조정장애(Developmental Coordination Disorder)와 틱장애 군에 속했던 뚜렛 장애(Tourette's Disorder), 만성 운동 또는 음성 틱장애(Persistent Motor or Vocal Tic Disorder), 일과성 틱장애(Transient Tic Disorder), 그리고 기타 장애 군에 속했던 상동증적 운동장애(Stereotypic Movement Disorder)가 하나로 묶임.
-> motor에 문제가 있는 장애들을 하나로 묶어 직관적으로 알아보기 쉽게 분류되었음.
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심리학 전공자들끼리 흔히 하는 말이 하나 있습니다. 바로 자신의 전공이 자신을 그대로 보여준다는 것이죠. 사회 심리학 전공자는 사회의 심리 현상에 끌리는 것이고, 범죄 심리학 전공자는 범죄자의 심리에 끌리는 것이죠. 조직 심리학 전공자는 조직 내의 심리 현상에 끌려야 맞겠지만 저는 그냥 점수에 맞춰 들어갔기 때문에 저같은 예외도 있다는 걸 아셔야 합니다(무작정 일반화는 금물). ^^;;;
또한 임상 심리 전공자들에게 회자되는 농담이 하나 있는데 바로 석사 학위 논문의 주제가 자신의 진짜 문제라는 겁니다. 강박 장애를 주제로 논문을 쓰는 사람은 완벽주의자이거나 평소 강박적이기 때문이고, 사회적 지지로 논문을 쓰는 사람은 사회적 지지를 제대로 받지 못했기 때문이고 등등. 이 역시 일반화 할 수는 없습니다만 제 대학원 생활을 돌이켜보면 선,후배, 동기의 논문 주제와 그들의 특성을 맞춰 봤을 때 의외로 싱크로율이 높습니다.
제가 앞에서 심리학계, 임상심리학계에서 회자되는 농담을 왜 구구절절히 이야기했냐 하면 그만큼 임상, 상담 분야에는 정신 건강에 문제가 있는 사람이 많이 섞여 있을 수 있다는 걸 말하고 싶어서입니다.
저처럼 임상, 상담 심리학이 그냥 재미있을 것 같아서, 호기심때문에 선택한 사람도 있지만 자신의 문제를 스스로 해결하기 위해서 선택한 사람도 많거든요. 전문가가 되었다고 그 문제가 깔끔하게 해결되었으리라는 보장이 없습니다.
정신적으로 건강하지 못하고 심하게는 병리적인 문제를 가진 사람이 임상가가 되었을 경우 야기되는 문제는 크게 두 가지인데 하나는 자신이 만나는 환자/내담자의 치유를 위해 자신의 전문성을 온전히 쏟아부을 수가 없고 그로 인해 치유가 답보 상태에 이르거나 도리어 악화될 수도 있습니다. 그래도 환자/내담자는 건강한 임상가를 찾아갈 수 있는 산술적 기회라도 있으니 환자/내담자를 신체적/정신적으로 가해하는 예외 경우가 아니라면 그나마 나은 편이라고 할 수 있습니다.
문제는 오히려 두 번째 경우인데요. 바로 그런 임상가가 학교에 남아 교수가 되거나 임상 현장에서 supervisor로 일하는 겁니다. 수련 과정이 철저한 도제 관계 시스템을 따르는 임상, 상담 심리학의 경우 그런 병리적인 임상가를 만나는 경우 전문가가 되어 제대로 일을 하기 위한 전문성과 노하우를 갖추는 건 둘째치고 영혼과 마음의 상처를 입어 날개를 펴 보기도 전에 꺾이게 됩니다.
제 경험만해도 충분히 우수하고 재능있는 임상가들이 낮은 자존감으로 훨훨 날지 못하는 걸 지금까지 수도 없이 봤고 지금도 매일 보고 있습니다.
이는 임상, 상담 분야의 수련 과정에서 정신적인 문제가 있는 사람을 걸러내는 시스템을 갖추지 못했다는 것이 가장 큰 원인이라고 할 수 있습니다. 수요에 비해 공급이 워낙 많으니 좋은 학교, 좋은 시험 성적, 좋은 스펙 등만 따지지 병리적인 사람을 걸러내는 건 별로 관심도 없고 설사 사전에 알고 있다고 해도 실질적으로 쉬운 일이 아니거든요.
그러다보니 정작 도움이 필요한 사람을 도와야 할 임상가들의 마음이 병들게 되고, 일단 전문가가 되고 난 뒤에는 전문가라는 타이틀에 갇혀 치유의 도움을 받지 못하는 사각 지대에서 자신만의 힘든 싸움을 해야 합니다.
지도 교수나 supervisor에게 인신공격을 당했거나, 폭언을 들었거나, 자존심이 상하는 지적을 반복적으로 받고 있어서 우울하고 내 자신이 쓸모없게 느껴지고 자신이 가는 길이 후회되는 분이 있다면 제 말을 잘 들으세요.
당신이 믿고 의지할 수 있는, 신뢰할 만한 선,후배, 동료 세 사람에게 그 지도교수내지는 supervisor에 대한 의견을 물으세요. 세 명 모두 한 입으로 정말 훌륭한 분이라고 이야기하지 않는다면 당신이 당했던, 혹은 당하고 있는 것들은 당신의 잘못이 아닙니다.
다시 한번 말씀드리지만 임상, 상담 현장에는 존경스러운 선배들도 물론 계시지만 실력과 인격 모두 형편없을 뿐 아니라 오히려 자신이 치료를 받아야 할 정도로 정신이 망가진 임상가의 수도 적지 않습니다. 그들을 골라낼 수 있는 눈이 길러질 때까지는 자신에 대한 평가를 유보하세요. 그건 전문가가 되고 난 뒤에 해도 충분합니다.
수련 때는 어떻게 해도 시간이 가니 힘들더라도 중도에 그만두지만 말고 어떻게든 버텨서 전문가가 되라는 말을 들었던 저도 이렇게 밥 벌어 먹고 잘 살고 있습니다. 그리고 능력있는 전문가가 되는 건 쉽지 않은 일이지만 진짜배기 전문가와 허당을 구분하는 눈은 확실히 생기니 염려하지 마시고요.
전문가가 되고 현장에 나와 자신만의 위치를 구축할 때까지는 주변 어느 누구의 말도 귀담아 듣지 말고 흘려듣는 지혜가 필요합니다. 꼭 명심하세요. 그건 당신의 잘못이 아닙니다.
덧. 내 지도교수는 정말 훌륭한 분이었다. 내 supervisor는 존경할 만한 임상가인데 무슨 말도 안 되는 소리를 하는거냐고 하지 마세요. 그건 당신이 로또를 맞았기 때문이고 그 행운은 축하합니다만 그렇다고 그 사실이 이 바닥에 병적인 임상가가 없다는 걸 증명하는 것은 아니니까요.
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* Specific Learning Disorder의 진단 기준
A. 다음에 열거되는 문제 중 하나 이상이 최소 6개월 이상 지속되는 경우
1. 느리고, 부정확하고, 부자연스러운 읽기(reading)
2. 읽은 것을 이해(understanding)하는데 어려움
3. 철자법(spelling)의 어려움
4. 쓰기(written expression)의 어려움
5. 숫자를 다루는데(number mastering) 어려움
6. 수학적 추론(mathematical reasoning)의 어려움
B. 문제가 되는 학습 기술 수준이 개인의 생활 연령, 지능, 교육 수준 등에서 기대되는 것보다 현저히 낮을 것
: 17세 이상인 경우 표준화된 심리검사 결과가 필요함
C. 학습의 어려움이 학령기 동안에 시작되나 개인의 역량을 초과하는 학습 기술이 요구될 때까지는 온전히 드러나지 않을 수 있음
D. 학습의 어려움이 신체적 문제, 낮은 지능, 신경학적 장애, 부적절한 교육 환경 등으로 설명되지 않음
: ABCD 준거는 모두 발달력, 의학적 병력, 가족력, 교육력, 성적표, 심리검사 결과 등을 임상적으로 통합하여 진단하는데 사용되어야 함.
* Specifiers
1. With impairment in reading
- Word reading accuracy
- Reading rate or fluency
- Reading comprehension
2. With impairment in written expression
- Spelling accuracy
- Grammar and punctuation accuracy
- Clarity or organization of written expression
3. With impairment in mathematics
- Number sense
- Memorization of arithmetic facts
- Accurate or fluent calculation
- Accurate math reasoning
* Severity
- Mild
- Moderate
- Severe
* biological origin을 가진 neurodevelopmental disorder이기는 하나 알려진 biological marker는 아직 없음.
* cognitive testing, neuroimaging, genetic testing 만으로는 진단할 수 없음.
* 유병률 : 아동의 경우 5~15%, 성인의 경우 정확하지 않으나 대략 4%
* 성비 : 남여 비율이 2:1~3:1
* Commorbidity
: ADHD와 함께 나타나는 경우가 많으며 둘 다 동시에 진단할 수 있음.
* DSM-IV와 차이점
1. 읽기, 산술, 쓰기 장애로 구분하지 않고 Specific Learning Disorder의 Specifier로 구분해 진단함
2. Specifier의 하위 구분도 해당되는 건 모두 표시하여 문제를 좀 더 detail하게 보여줌
: 예) Specific Learning Disorder with impairment in reading rate or fluency and impairment in reading comprehension
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* DSM-IV의 Mental Retardation이 Intellectual Disability로 변경
* ICD-11에서는 Intellectual Developmental Disorder라고 명명하고 DSM-5에서는 괄호를 이용해 병기
: Intellectual Disability(Intellectual Developmental Disorder)
* Neurodevelopmental Disorder군으로 분류.
* 진단 기준
A. Intellectual Function의 결손 : 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습 등의 결손 여부
B. Adaptive Functioning의 결손 : 집, 학교, 지역사회 등 다양한 환경에서 독립 생활, 사회 참여, 의사소통과 같은 일상 생활의 적응적 기능 결손 여부
C. 이러한 결손의 onset 시점은 발달 기간(childhood~adolescence) 내여야 함
=> A, B, C 진단 기준을 동시에 충족할 것
* Specifier : Mild, Moderate, Severe, Profound
: 심각도 판정은 세 가지 domain(Conceptual Domain, Social Domain, Practical Domain)의 내용을 참조하여 임상가가 하게 됨. 임상가의 전문성과 경험이 중요해지며 개인적으로 사회 성숙도 검사의 판정 기준과 유사하다는 느낌을 받았음.
예를 들어 Severe 수준의 경우 각 domain 별로 다음과 같은 제한이 있으면 specifier를 붙이게 됨.
1) Conceptual domain : 일반적으로 개념적인 기술의 습득에 제한을 받으며 숫자, 양, 시간, 돈의 개념을 학습하거나 쓰기 언어를 이해하는데 어려움이 있음.2) Social domain : 말하기 중 적절한 어휘나 문법 사용에 상당한 제한이 따르며 단일 단어나 어구의 사용에만 국한됨. 3) Practical domain : 식사, 옷 갈아입기, 씻기, 화장실 사용 등 일상적인 활동을 하는데도 주변의 도움이 필요함.
* DSM-IV와 차이점1. 진단 및 심각도 판정에 IQ지수 사용이 필수는 아님. 단 진단 기준 A의 충족 여부를 위해 지능 검사는 계속 사용될 듯2. 18세 이전 발병 여부 기준이 발달 기간 동안에 발병하는 것으로 변경되어 기준이 다소 loose해 짐.* Global Developmental Delay(315.8)
: 초기 아동기 동안에 임상적으로 심각도 수준을 신뢰롭게 평가할 수 없는 5세 이하의 아동인 경우 진단됨. 추후 재평가를 요함.
* Unspecified Intellectual Disability(319)
: 발달 지연 등의 증상이 두드러지며 intellectual disability의 정도를 평가할 수 있는 5세 이상의 아동이기는 하나 신체적인 손상이나 감각 결함으로 인해 평가 자체가 불가능할 경우 진단됨. 극히 제한적으로 진단되어야 하며 추후 재평가를 요함.
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제가 수련받을 때 잠시 성인 ADHD에 대한 스터디를 했던 기억이 가물가물 나는데 도박 중독 영역에서 일을 하면서 도박 중독자 중 상당수가 성인 ADHD일 것이라는 견해를 접한 기억도 있고 해서 최근에 성인 ADHD에 대한 자료를 틈나는 대로 살펴보고 있습니다.
성인 ADHD에 대한 진단 기준은 아직 정해진 것이 없습니다만 현장 전문가들이 사용하는 기준들이 몇 가지 있어서 옮겨왔습니다.
* Adult ADHD의 진단 기준
1) 일정을 너무 빡빡하게 짠다
2) '할 일'을 너무 많이 계획하지만 그걸 제대로 수행하는 경우는 거의 없다
3) 과속 딱지를 끊는 경우가 많다
4) 자신의 능력을 충분히 발휘하고 있다는 느낌을 못 받는다
5) 맨날 꾸물거린다
6) 쉽게 화를 낸다
7) 내면의 평안이 없다
8) 친구를 사귀고 친구 관계를 유지하는데 어려움이 있다.
9) 돈 관리에 어려움이 있다
10) 도로가 막히는 것을 너무 싫어해서 그걸 피하기 위해 제멋대로 운전한다
11) 사람들의 말이나 행동을 중간에 가로챈다
12) 자주 해고 당한다
13) 직업을 자주 바꾼다
14) 일 할 때 규칙을 따르지 않거나 부주의해서 질책을 자주 당한다
15) 문서로 되어 있지 않은 내부 규율을 이해하지 못한다
16) 다른 사람들보다 항상 크게 말하는 편이다
발번역한 것이니 사용하실 때 참고만 하시기 바랍니다.
출처 : 'Adult ADD : A Guide for The Newly Diagnosed(2011)' 13~14p 발췌 및 발번역
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우리나라 심리학이 미국 심리학의 흐름을 따르는 것이 주류가 되었듯이 임상심리학에서 로샤 검사의 해석은 Exner방식을 따르는 것이 자연스럽게 대세가 되었습니다.
그래서 로샤 검사를 수련 과정에서 접하든, 학교나 워크샵에서 배우든 간에 Exner 방식에 따라 피검자의 반응을 열심히 채점하고 structural summary를 구성하여 각각의 지표 지수를 해석하는데 모든 노력을 기울이는 것이 일반적인 방법입니다.
하지만 예전에 제가
'로샤 검사의 해석 시 Structural Summary를 사용하지 않는 이유'라는 글에서도 밝혔듯이 Exner 방식은 채점이 어렵고 채점이 잘못될 경우 결과물인 structural summary의 정확성을 담보할 수 없다는 치명적인 결함이 있습니다.
그래서 현장의 많은 임상가들이 Exner 방식이 아닌 다른 방식의 해석법을 자연스럽게 찾게 마련입니다.
그렇다고 로샤 검사 결과를 정신분석적으로 해석하고 싶은 분들의 갈증이 정말 심한데 비해 관련 정보를 구할 수 있는 창구는 거의 없어서 그냥 울겨 겨자먹기로 Exner 방식만 사용하거나 상담 심리학자의 경우 아예 로샤 검사를 활용하는 것을 포기하고 HTP 검사만 사용하기도 합니다.
이럴 때 저는 Exner 방식과 정신 역동적인 방식을 절충하는 식으로 사용해 볼 것을 권합니다.
Exner 방식으로 반응 채점까지는 하고 채점 결과를 card pull에 적용해서 해석해 보도록 하는 것이죠. 예를 들자면 Exner 방식에서는 S반응이 몇 개 나왔는지, MOR 반응이 몇 개 나왔는지 처럼 주로 응답 횟수가 중요한 정보입니다. 하지만 card pull을 함께 적용해 MOR 반응이 어떤 카드에서 나왔는지를 염두에 두고 보는 것이죠. MOR 반응이 정서적 자극이 집중되는 8, 9, 10번 카드에서 주로 쏟아져 나오는지, 3번이나 7번 혹은 4번에서만 나오는지에 따라 해석이 달라질 수 있으니까요.
이 절충 방식은 Exner 방식이 중요하게 생각하는 반응 비율과 함께 어떤 정신 영역에 투사되었는지까지 염두에 두고 해석하는 것입니다.
체계화되어 있는 방식이 아니라 그렇게 정교하지는 않지만 조금만 더 공을 들여 반복 연습하면 Exner 방식으로 알 수 없는 역동을 찾아내는 보조적인 수단으로 쓸만 합니다.
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★★☆☆☆
이미지 출처 :
YES24
예전에는 임상이나 상담 심리학 분야의 책이 10년은 지나야 번역되어 국내에 소개되었기 때문에 이미 한물 간(?) 뒤늦은 소개가 되기 일쑤였습니다만 최근에는 그 기간이 상당히 단축되고 있지요. 이 책도 2007년에 나왔는데 그 해에 바로 번역되었습니다.
상담을 하는 사람이라면 모르기 어려운 대가 중 한 명인 Salvador Minuchin이 두 명의 동료(그 중 한 명은 동양계)와 함께 쓴 이 책은 가족과 부부를 평가하는데 사용하는 4단계 모델을 각기 다른 10개의 문제 가정에 적용한 사례를 정리한 책입니다.
4단계 모델은 다음과 같습니다.
1단계 : 호소문제를 드러내기2단계 : 문제를 지속시키는 상호작용을 부각하기3단계 : 구조적으로 초점을 맞추어 과거를 탐색하기4단계 : 대안적인 관계방식을 모색하기
이 모델을 자녀가 부모의 역할을 담당하고 있는 가정, 갈등 상태에 있는 부부와 아이가 삼각 관계를 이루는 가정, 거짓말장이 십대를 키우는 재혼가정, 엄마가 우울증이 심한 가정, 자녀가 심한 신체화 장애를 가진 가정 등의 상담에 적용한 내용을 다루고 있습니다.
이 책에서 가장 아쉬운 점은 분량 때문에 그랬는지 모르겠지만 각 사례를 너무 간략하게만 다루고 있습니다. Minuchin 박사가 워낙 바쁜 치료자라서 그렇겠지만 대부분 2번의 자문 회기 내용만을 담고 있어 4단계 모델에 입각한 개입이 어떤 과정을 거쳐 치료적인 효과를 나타내는지 이해하기에 충분하지 않습니다. 수박 겉핥기라는 생각이 많이 들었습니다. 차라리 사례의 수를 줄이고 조금 더 상세하게 보여주었으면 하는 아쉬움이 많이 남네요.
그래도 사례를 다루는 틈틈히 치료자의 개입에 대한 설명이 짧게나마 되어 있어 특정 사례에서 놓쳐서는 안 되는 부분을 챙겨주는 건 좋았습니다. 개인적으로 따로 정리를 해 두었지요.
구조주의 가족치료에 익숙한 분들이라면 한번쯤 읽어보셔도 좋겠지만 그렇지 않은 임상가라면 차라리 Minuchin의 다른 책을 보시는 것이 낫겠습니다.
덧. 네 분의 선생님이 공역을 하셨는데 모여서 용어와 개념 통일을 위해 글과 어휘를 다듬으셨다고는 하지만 읽다보면 각 장마다 미묘하게 번역의 질 차이가 있습니다. 제 기대가 커서 그런지는 모르겠지만 그런 차이가 독자에게 느껴질 정도라면 공역이 제대로 된 건 아니라고 생각합니다. 그런 점에서 또 아쉽고요.
닫기
* 치료에 필수적인 부분은 수동을 능동으로 바꾸는 것이다. 상태를 인간의 행동이 되게 하는 것이다. 이러한 변화는 사람들이 빠져 있는 딜레마의 상호작용적 본성에 주목하게 한다. * 사람들이 지금 행하고 있는 일과 그 결과를 지적하는 것은 그들이 자기 자신들을 좀 더 명확하게 볼 수 있게 도와주며, 변화를 시도하는 일을 스스로 생각하게 한다. 그러나 해야 할 일이 무엇인지를 상담자가 말하는 것은 사람들을 되돌아가게 할 뿐이다. * 부부 간에 어느 쪽이 identified patient인지 모르는 경우에는 가장 어린아이부터 시작하는 것이 도움이 되는 경우가 있다. 이렇게 하면 상담을 시작하는데 도움이 되는 밝은 분위기가 조성된다. * 나는 관계를 탐색하기 위해서 명확한 은유인 나이를 사용한다. 어린이들과 작업을 하는 데서 공간과 나이는 다름을 드러내고, 위계의 문제를 지적하며, 정상적인 것이 무엇인지 보여주는 구체적인 방법이다. * 정말로 어찌할 도리가 없는 아이들은 거의 없다. 대부분의 아이들은 그들에 대한 진실한 관심, 즉 그들이 일으킨 문제에 대한 관심이 아니라, 그들의 생활에서 문제아 딱지가 붙지 않은 부분에 대한 관심에 반응한다.* 한 가족 구성원이 다른 구성원을 돕는다는 생각은 가족 치료의 핵심이다. 구성원들이 함께 기능한다는 것은 그들을 하나의 체계이게 한다는 것이다. "어떻게 도와줄 수 있니?"라는 말은 상호성에 대한 생각을 하게 한다. 왜냐하면 다른 사람들을 돕기 위해서는 자신의 행동을 그 사람을 향해 바꿔야 하기 때문이다. * 상담의 경험이 쌓이면서 알게 된 것은 단일한 한 번의 개입만으로는 충분치 않다는 것이다. 사람들은 새로운 것을 받아들일 때 낡은 사고 방식으로 새로운 것을 받아들이기 때문에, 새로 배운 것은 치료 회기가 끝나면 사라지거나 종종 회기 중에 사라지기도 한다. 그래서 나는 되풀이하여 반복한다. * '희생자'에게 치료자가 되라고 요구하는 것은 나의 가장 흔한 레퍼토리이다. * 가족과 작업하는 임상가들에게 있어, 상보성은 두 가지 중요한 함의를 갖는다. 첫째, 대부분 사람들의 행동은 상호작용의 반쪽일 뿐이다. 내담자들이 종종 자신의 문제가 다른 사람들이 일으키는 것이라고 여길지라도, 가족치료자들은 그러한 호소문제의 다른 반쪽인 상보성을 볼 줄 알아야 한다. 숙련된 임상가가 알고 있는 또 다른 것은 어느 정도의 상보성은 커플이 기능을 분담하고 서로를 지지하게 하지만 엄격한 상보성은 개인들에게서 온전한 잠재성을 빼앗고 경직된 관계를 가져온다는 것이다. * 치료자는 내담자와 권력 다툼이 일어날 때 그것이 속도를 늦추라는 신호라고 지각해야 한다. 그것은 그가 그 가족과 너무 면밀하게 작업하고 있으며 가족의 패턴으로 빠져들고 있다는 것을 말해준다. * 증상은 일종의 독특한 의사소통 방법인 것이다. 치료자의 역할은 신체화 증상을 심리적인 것으로 설명함으로써 이를 약화시키는 데 있는 것이 아니라, 가족 전체가 증상에 영향을 미치고 있는 정서적인 상호 교류를 이해하고 이를 다루어나가도록 돕는데 있다. * 신체화 증상을 갖고 있는 가족에 대한 연구 보고들에 의하면, 신체화 증상을 가진 아동의 경우에 부모가 갈등 상황에 처해 있을 때가 많다. * 신체화 증상의 치료에서는 개인화를 촉진시키는 것을 목표로 삼는다.
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작년에 연수 평점 부족으로 1차 경고를 받은 김에 올해는 미리미리 챙겨두려고 일부러 휴가까지 내고 작심해서 춘천까지 다녀왔습니다.
사전 등록도 미리미리, 교통편도 미리미리 예약했죠. 직행특급을 없애 해당 지자체 주민을 배제했다고 말이 많은 ITX를 타고 다녀왔습니다. 예약도, 발권도 아이폰의 코레일 앱에서 편리하게 할 수 있지만 저처럼 어쩌다 이용하는 사람이 아닌 평상시에 자주 서울 나들이를 해야 하는 주민들은 타격이 크겠어요. 경제적인 부담이 많이 될 것 같습니다. 30% 할인을 받아도 거의 7천 원에 육박하니까요. 민영화의 미래를 보는 것 같아서 마음이 영 좋지 않았습니다.
오전 8시에 용산에서 출발하는 ITX를 탔는데 전철 승강장을 공유하기 때문에 개찰구 밖으로 나가지 않고도 환승 처리가 되는 걸 몰라서 아까운 지하철 요금을 날렸습니다. ㅠ.ㅠ
9시 20분 경에 춘천역에 도착하니 셔틀 버스가 기다리고 있더군요. 우연히 반가운 얼굴도 만나고요. 도우미를 많이 배치해서 길을 헷갈리거나 하지는 않았습니다. 학회장이 한림대와 라데나 리조트로 나뉘어 있어 불편함이 클 것 같았는데 셔틀 버스 배차 간격을 잘 맞춰 배치해서 그런지 큰 혼란은 없어 보였습니다. 저야 하루종일 한림대 학회장에만 있어서 별로 상관은 없었습니다만...
오전에는 박경순 선생님의 심리치료 수퍼비전 워크샵을, 오후에는 조선미 선생님의 심리평가 수퍼비전 워크샵을 들었는데 나중에 다시 포스팅하겠지만 둘 다 들은 분들이라면 확연히 구분이 갈 정도의 수준 차이가 있더군요. 둘 중 하나를 듣고는 멘붕 상태로 머리가 아파 고생 좀 했다는... ㅡㅡ;;;;
사람이 많이 붐볐는데도 꽤 많은 인원이 투입되어서 그런지 등록, 자료집 및 연수 평점표 배부에서 큰 문제는 없어 보였습니다. 강의장 시설도 괜찮았고요. 원형 강의장이라서 주목도가 떨어질 것 같았는데 양쪽으로 영사막을 펼쳐서 어느 쪽에 앉아도 불편함이 거의 없었습니다. 게다가 국제 회의실이라서 그런지 각 자리마다 모바일 기기 충전이 가능한 전원 콘센트가 있어서 아이패드를 충전하면서 사용할 수 있어서 편리했고요. 강의 들으면서도 아이패드와 블루투스 키보드로 메일 확인해서 답장 보내고 할 건 다 했지요(자랑이냐!!).
강의가 끝나고 난 뒤 학회 보관용 연수 평점표를 제출해야 연수 평점이 인정되던데 새로 도입된 방식인 것 같습니다. 좋은 아이디어이기는 한데 강의의 질적 수준을 높여야 시너지 효과를 일으킬 수 있을 것 같습니다. 듣기에 짜증나는 강의를 버텨내야만 연수 평점을 인정해준다면 그것 자체가 고문이 되지 않겠어요?
점심 식사는 한림대 구내 식당에서 먹었는데 저처럼 채식을 하는 사람이 선택할 수 있는 메뉴로는 쫄면이 유일하더군요. 그것마저도 없었으면 굶을 뻔 했습니다. ㅠ.ㅠ
음식값은 확실히 쌌지만 혈기왕성한 대학생들이 먹기에는 양이 턱없이 적었습니다. 그리고 결정적으로 식당으로 가는 길에 대한 지도 안내가 분명하지 않아서 대부분의 학회원들이 길을 헤맸습니다. 교직원 식당은 그래도 지도 상에서 찾기가 쉽던데 학생 식당은 찾기 어렵게 표시되어 있더군요.
그리고 강의가 모두 끝난 후 춘천역이나 버스터미널로 데려다주는 셔틀 버스가 없는 것도 아쉬웠습니다. 제가 몰랐는지 모르겠지만 라데나 리조트로 가는 버스만 안내하더군요. 결국 6시에 출발하는 ITX를 타기 위해 택시를 탈 수 밖에 없었습니다. 최소한 버스 노선이나 시간표만 안내를 해 줬어도 훨씬 나을 뻔 했습니다.
하루만 경험했지만 시설, 인력 배치 등이 꽤 짜임새 있게 진행된 학회였습니다. 그러나 여전히 들을만한 강의가 없다는 것이 문제이고 현장 전문가들을 위해 야심차게 준비한 수퍼비전 워크샵도 정착되려면 시간이 좀 걸릴 것 같습니다. 전문가들의 눈높이를 너무 낮게 본 것 같습니다. 바쁜 전문가들을 모아놓고 정리된 현장 노하우를 제공하지 않고 개인적인 상념이나 푸념을 늘어놓는 식으로는 계속 외면 받을 수 밖에 없을 겁니다.
한림대 관계자를 비롯해 강원 지역의 선생님들 고생 많으셨습니다.
덧. 춘계학술대회 대신 봄 학술대회라는 이름을 사용하던데 사소한 것 같지만 참 좋았습니다.
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학술대회,
학회장,
한국임상심리학회,
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제목이 그래서 그렇지 사실 임상심리학 분야에만 국한된 내용은 아니라서 분류는 '임상심리'가 아닌 '심리학 일반' 범주에 넣었습니다.
논문 supervision을 하면서 선생님들이 초기에 가장 힘들어 하는 부분을 간략하게나마 한번 요약해 봤습니다.
* 어떤 종류의 논문을 쓸 것인가 : 논문의 유형 선정
임상심리학 분야의 논문은 난도(?)에 따라 대략 3단계로 분류해 볼 수 있습니다.
1단계 논문
: 제가 'How about 논문'이라고 부르는 유형으로 특정 장애의 심리적 특성이나 실태, 현황을 description을 통해 보여주는 논문입니다. 주로 기술 통계적 기법을 사용하기 때문에 연구 방법론이 어렵다기보다는 기존에 많이 다루지 않은 특이한 장애를 대상으로 하다보니 접근성(accesibility)을 확보하는 것이 핵심이죠. 예를 들자면 성 정체감 장애의 심리적 특성을 보여주는 연구가 이 유형에 속합니다.
2단계 논문
: 제가 'How much 논문'이라고 부르는 유형으로 집단의 차이를 보여주는 연구입니다. 집단 간 차이가 유의미하냐가 중요하기 때문에 카이스퀘어 검증이나 T검증, 변량 분석 등의 통계 기법을 많이 사용합니다. 연구 설계 당시부터 통제 집단을 설정해야 하는 경우가 많고 비교 집단도 2개 이상을 상정하곤 합니다. 예를 들자면 정상 성인 집단, 도박 중독 집단, 알코올 중독 집단의 자극 추구 기질 차이를 알아보고자 하는 연구가 이 단계에 속합니다.
3단계 논문
: 제가 'Why 논문'이라고 부르는 유형으로 상관 관계, 가능하면 인과 관계와 관계의 정도를 설명하고자 시도하는 연구입니다. 간단히 설명하자면 2단계 논문에서 다루는 차이가 왜 나타나는지를 밝히려는 연구가 3단계에 속합니다. 주로 중다 회귀 분석 이상의 고급 통계 기법을 사용하고 공변량 구조 분석을 이용한 모형 검증을 하는 연구도 많습니다. 예를 들자면 '도박 중독은 왜 알코올 중독보다 더 쉽게 재발하는가'에 대한 답을 구하는 연구가 이 단계에 속합니다.
* 논문을 쓰기 위해 어떻게 감을 잡는가
호기심 -> 궁금증 -> 선행 연구 review -> 연구 설계
아주 간략하게 도식화했지만 논문을 쓰기 위해서 가장 중요한 건 호기심입니다. 공부를 하다가 생긴 호기심이건, 현장에서 심리평가나 상담을 하다가 생긴 호기심이건 '대체 뭘까?'하는 호기심의 끈을 일단 붙잡아야 뭐가 되도 됩니다. 개인적으로 호기심이 없다면 제대로 된 논문을 쓰는 건 물 건너 갔다고 보는 편입니다. 호기심이 있어야 흥미가 생기고 흥미가 생겨야 열심히 하지 않겠어요?
호기심이 생겼다고 땡이 아니라 일단 호기심이 생겼으면 그 다음에는 본인에게 호기심을 유발한 현상 또는 사건을 머릿속으로 계속 만지작거리면서 궁금증을 이끌어내야 합니다.
어느 정도 궁금증이 모양을 갖추고 가지를 쳤으면 그 다음에는 기존에 실시했던 선행 연구를 review해야 합니다. 자신은 기상천외한 발상이라고 생각하겠지만 의외로 이미 연구되어 논문으로 발표되었을 가능성도 꽤 크거든요. 그래서 엄한 시간 낭비를 하지 않으려면 내가 궁금해 하는 주제에 대해 꼼꼼하게 디벼보는 작업이 꼭 필요합니다.
선행 연구를 review하면서는 어떤 방향으로 연구를 할까 생각을 정리하고, 그런 생각을 다듬고 난 다음에는 거기에 맞는 연구 설계를 해야 합니다. 실험 연구를 할 지, survey를 할 지, 질적 연구를 위해 인터뷰를 활용할 것인지 등등의 내용은 모두 연구 설계에 따라 결정되는 것이죠.
* 선행 연구를 어떻게 review 하는가
선행 연구를 review하는 방법은 크게 두 가지 정도로 나누어 볼 수 있습니다.
1) Handbook 등을 찾아서 reference를 일별하면서 대가의 논문을 중심으로 review 하는 방법
자신이 연구하려고 하는 주제를 다룬 handbook이 있다면 일단 그 handbook은 반드시 읽어야 합니다. handbook은 일종의 연구 역사서라고 할 수 있으니까요.
handbook을 읽으면서 각 글 꼭지에 달린 references(그 중에서도 최신 연구 중심)를 꼼꼼히 정리해 보면 그 쪽 분야의 연구가 어떤 방향으로 진행되어 왔고 어떤 추세로 진행되어 가는지, 그리고 누가 최고수인지를 자연히 알게 됩니다. 그러면 최고수의 최신 연구를 기준해서 내 연구를 어떻게 설계해야 할 지 아이디어를 얻을 수 있죠.
2) 논문 검색 엔진에서 키워드 검색을 통해(최근 기간으로 범위를 잡아서) 리스트된 논문 중 major journal 위주로 뽑아서 관심 분야의 최근 경향을 파악하는 법
일단 RISS4U, KISS, DBpia, e-article 등의 국내 학술 DB 및 검색 엔진과, PubMed, ScienceDirect, ISICC 등의 국외 학술 DB 및 검색 엔진을 활용하는데 키워드 검색을 통해 1) 최근 5년 안쪽의 논문을 중심으로, 2) SCI, SSCI에 등재된 major journal 위주로 정리하여 관심 주제의 최근 연구 경향을 파악하는 방법도 있습니다.
대부분의 학술 DB는 유료지만 학교, 병원에 소속된 사람이라면 무료로 접근이 가능할 겁니다.
만약 그런 DB를 활용하기가 어렵다면 그 정도로 풍부한 자료는 아니지만 구글에서 제공하는 Scholar.google.com 검색 엔진을 통해서도 원문 PDF를 꽤 많이 구할 수 있습니다.
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이미지 출처 :
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예전에
'월덴지기가 예상하는 임상심리학의 블루 오션'이라는 포스팅에서 노인, 애착, 상실, 중독이라는 네 가지 키워드를 기억하시라는 말씀을 드린 적이 있는데 저도 당연히 관심을 갖고 있는 분야들이니까 소개를 드렸지요.
1996년에 나온 이 책이 바로 '상실'을 다루고 있어서 일부러 주문해서 읽었습니다.
저는 원서를 붙잡고 열심히 읽었습니다만 알고 보니 작년에 임승희, 고수진, 신성만 선생님이 함께 번역을 해서 시그마프레스 출판사에서 번역판(책 이미지 참조)이 이미 나와 있더군요. 미리 알았으면 그냥 번역판을 읽었을텐데... ㅠ.ㅠ 책 값이 13,000 원으로 원서 분량이 200페이지에 불과하다는 걸 고려하면 다소 비싼 감이 있습니다. 원 출판사에서 저작권료를 무리하게 요구했을거라고 추측해 봅니다.
이 책은 치명적인 질병에 걸려 시한부 인생을 살고 있는 환자와 사별을 앞둔, 혹은 이미 경험한 가족들을 만나는 임상가들을 위한 입문서입니다.
주요 목차만 살펴보겠습니다.
1. Families in transition2. The caring team3. Counselling4. Counselling the patient with a life-threatening illness5. Counselling the patient's familiy before bereavement6. Counselling the patient's family after bereavement 7. Problems in counselling the bereaved8. Conclusions
보시는 것처럼 가족의 중요성을 강조하고 있고 이들을 만날 임상가 팀을 구성하는 것의 중요성을 초반에 다루고 있습니다. 그리고 환자와 사별을 앞둔 가족 상담하기, 사별 이후에 가족 상담하기, 그리고 주의해야 할 점들을 꼼꼼하게 다루고 있죠.
특히, 각 장의 말미에 Summary로 그 장의 핵심 내용을 정리해 두어 나중에 쉽게 복습할 수 있는 장점이 있습니다.
다만 앞에서 말씀드린 것처럼 입문서의 수준이라서 깊이 있는 내용을 기대하는 임상가들에게는 다소 실망스럽습니다.
그래도 '상실' 분야, 특히 호스피스 상담에 관심이 있는 분들이라면 한번쯤 읽어보면 좋은 책입니다. 번역본은 아직 못 봤지만 원서가 그리 까다롭지 않게 읽히기 때문에 굳이 원서를 보실 필요 없이 번역본을 보셔도 충분할 것 같습니다.
* 월덴지기가 인상깊게 읽은 내용1. 환자들은 자신의 신체에 일어난 것에 대해 이야기하는 것(disease talk) 뿐 아니라 치명적인 질병과 함께 살아가는 경험에 대해 이야기(illness talk)하고 싶은 욕구가 강하다는 걸 이들을 만나는 임상가들은 반드시 알아야 한다. 2. 많은 상담자들은 환자가 두려워하는 것이 죽음 그 자체라고 생각하지만 대부분의 환자들은 죽어가는 과정을 더 두려워한다. 3. 돕는다는 미명 하에 환자들의 취약한 면을 강조하고, 그들을 아이 취급함으로써 자존감에 상처를 입히지 말라. 그들을 존중하고 그들의 남아있는 가치를 인정해라. 4. 많은 환자들이 홀로 죽음을 맞이하는 걸 두려워한다. 그러므로 우리는 그렇지 않다는 것을 그들이 확신하는데 필요한 모든 노력을 최대한으로 기울여야 한다. 5. 상담자가 가족에게 제공해야 하는 가장 중요한 것은 바로 그들을 존중하는 것이다.
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