소척도 연결 분석을 해 보면 D1+D4+D5 조합으로 나타나는 경우가 훨씬 많다는 말이죠.
D3 소척도가 D2에 비해 우울 장애를 진단하는 데 있어 중요도가 떨어지는 이유는 D3 소척도가 우울 신체화 뿐 아니라 일반 신체화도 측정하기 때문입니다.
D3 소척도에 속하는 11개의 문항 중 7개 문항이 1, 3 척도와 중복되며 특히 척도 1과 높은 상관을 보입니다. 따라서 1, RC1, Hy4, HEA 등 신체화 관련 척도 중 어느 척도도 유의미하지 않을 때만 우울 신체화를 측정한다고 가정해야 합니다.
특히 D3 소척도는 Hy4, HEA(A-hea3) 소척도와 함께 상승하는 경향이 매우 강하기 때문에 이 두 척도 중 어느 것도 65T 이상 상승하지 않을 때만 우울 장애 가능성을 고려할 수 있습니다.
개인적인 경험으로는 D1+D3 조합으로 우울 장애. 특히 약물 치료가 필요한 수준으로 진단할 수 있었던 경우는 그야말로 손에 꼽을 정도로 희귀했습니다. 임상가 선생님들은 우울 장애의 변별 진단에 참고하시기 바랍니다.
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특히 우리나라에서는 MMPI-2/A의 2번 척도 상승이 우울보다 Delayed PTSD를 의미하는 경우가 훨씬 더 많기 때문에 더욱 조심해야 합니다.
그렇다면 위의 포스팅에서 설명드린 것처럼 D1+D4+D5 소척도 조합만 상승하면 편할텐데 사실 D2, D3 소척도를 포함한 모든 소척도가 상승한 경우도 만만치 않게 많습니다. 이 경우, 저는 Delayed PTSD가 치유되지 않은 상태에서 상당 기간이 경과하면서 우울 장애로 이환되었다고 설명합니다.
그런데 Delayed PTSD는 항상 우울 장애로 이환되는 걸까요? 꼭 그렇지는 않습니다. 우울 뿐 아니라 공황 장애나 각종 중독, 강박 장애 등 다양한 장애로 이환되기도 하거든요. 하지만 우울 장애로 이환되는 경우가 압도적으로 많습니다.
그러면 왜 애착 외상에 의한 Delayed PTSD는 우울 장애로 이환되는 경우가 그렇게나 많은 걸까요? 이는
'불안과 우울의 관계 : 상담자용' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 불안과 우울이 spectrum 상의 어느 한 지점에 속하는 것처럼 불안에서 시작해서 우울로 이동하는 경로를 따르기 때문이기도 하지만 결정적인 원인이 있습니다.
애착 외상의 가해자는 주 양육자인 부모가 대부분인데 자신을 사랑해서 낳은 부모가 자신을 학대, 방임하게 되는 상황이 애착 외상입니다. 애착 외상의 피해자인 내담자는 이 딜레마를 어떻게든 설명해야 합니다. 부모가 나를 학대하려고 일부러 낳은 것은 아닐테니 결국 결론은 자신이 뭔가 학대 당할 만한 짓을 했구나 내지는 학대를 당해도 싼 인간이다라며 내부 귀인을 해야 합니다. 실제로 많은 가해 부모들이 "니가 맞을 만한 짓을 하니 맞는거다", "오죽했으면 내가 이렇게 하겠냐", "다 너를 사랑해서 이러는거다"라며 이러한 내부 귀인을 강화하는 자기 합리화를 시전하곤 합니다.
아시다시피 내부 귀인을 통한 자기 비난은 우울을 악화시키는 인지 삼제(cognitive triad) 중 하나입니다. 거기에 가장 강력한 정서적 지지자의 역할을 해야 하는 부모가 가해자이고, 또한 부모는 핏줄이라 쉽게 끊을 수도 없는 것이니 미래에 대한 희망이 있을 리 만무합니다.
이처럼 애착 외상 자체가 강력한 인지 삼제에 의해 유지되므로 애착 외상에 의한 Delayed PTSD가 우울 장애로 이환될 가능성이 큰 겁니다.
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인지 삼제(Cognitive Triad)는 Aaron Beck의 우울증 인지 모형에서 우울증을 악화시키는 3요소를 일컫는데,
* 부정적 자아상 : 자기 자신을 부정적이고 패배적인 시각으로 봄
* 자신의 경험에 대한 부정적 평가 : 세상을 삶의 목표 달성을 방해하거나 극복 불가능한 장애물로 봄
* 미래에 대한 부정적 견해 : 자신의 미래를 매우 부정적이고 절망적으로 봄
으로 간략히 정리하면 자신, 환경, 미래를 부정적인 시각으로 보는 것인데 인지 삼제가 지속되면 우울 장애가 악화되고 무엇보다 무망감(hopelessness)을 느끼게 될 가능성이 증가됩니다. 문제는 무망감이 자살 위험성 증가를 설명하는데 있어 가장 설명력이 높은 요인이라는 것이죠. 그래서 인지 삼제의 가능성을 살펴보는 건 굉장히 중요합니다.
다행히 MMPI-A에는 인지 삼제를 확인할 수 있는 척도들이 있습니다. 모두 내용 척도에 포함되어 있어 한 눈에 살펴보기에도 좋죠. 이들은 다음과 같습니다.
* A-cyn1(염세적 신념) : 미래에 대한 부정적 예상
* A-lse1(자기 회의) : 부정적 자기 개념
* A-fam2(가족 내 소외) : 가족 내 지지망의 부재
A-cyn1과 A-lse1 내용 소척도는 이해하기 어렵지 않습니다. 하지만 A-fam2 소척도가 왜 자신의 경험에 대한 부정적 평가로 연결되는지에 대해서는 추가 설명이 좀 필요한데 아시다시피 청소년에게 가장 중요한 (양육) 환경은 바로 가족이죠. 그래서 거의 유일무이한 가족 내에 지지망이 부재하여 소외감을 느끼는 상황에 놓인 청소년이라면 세상을 자신을 방해하거나 극복 불가능한 장애물로 지각하기 쉬운 겁니다. 절망적인 상황인 것이죠.
따라서 이 세 소척도가 유의미하게 상승할수록 기존 우울 장애를 악화시킬 수 있어 주의가 필요하고 앞에서 설명한 것처럼 무망감을 느끼게 될 가능성도 증가할 수 있어 자살 위험성에 대한 추가 평가가 요구됩니다. 자살 위험성 평가와 관련해서는,
MMPI-A에서는 ANG1 소척도 대신 A-con1(표출 행동) 소척도를 확인하시면 됩니다.
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상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
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* 다루게 될 구체적인 내용
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* 일시 : 2022년 5월 29일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 5월 28일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
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* 특징 : 예약 취소 시점과 상관 없이 무조건 100% 환불, 정원 미달 시에는 강의가 취소됩니다.
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* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
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1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
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: 다른 모든 자격 불인정
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이번 강의 내용도 지금까지 외부 강의에서만 다루던 주제로 미니 강의에서는 처음 소개하는 겁니다.
바로 상담자가 알아야 하는 정신병리문제입니다. 물론 이제 상담자도 DSM-5를 어느 정도 알고 있어야 하는 건 맞지만 그렇다고 모든 정신병리문제에 통달할 필요까지는 없습니다. 그게 가능하지도 않고요.
그래서 이번 미니 강의에서는 일반 상담 현장에서 일하는 임상가가 꼭 알아야 하는, 흔히 만날 수 있는 정신병리문제에 주로 초점을 맞춰 함께 공부하고자 합니다.
크게 성인과 아동/청소년의 두 파트로 나눠 어느 쪽에서 일하고 계신 선생님에게도 도움이 되도록 구성하였습니다. 당장은 관심없어도 일단 알아두시면 나중에라도 도움이 될 것들만 추려봤습니다.
이번 미니 강의의 기본 내용은 다음과 같습니다.
* 주제 : 상담 현장에서 만나는 정신병리문제
* 다루게 될 구체적인 내용
- 성인 : 강박성 성격(장애), 조현병, 성 정체성 문제
- 아동/청소년 : ADHD, 우울 장애, 학업 부적응 문제, 중독 문제
-> 여러 번에 실시한 강의 내용을 종합하여 처음 만들다 보니 시간 배분에 문제가 있을 수 있어서 시간이 남으면 다른 정신 병리적 문제에 대해 질의 응답하는 시간으로 활용할 수 있습니다. 미리 양해 말씀 드립니다.
* 일시 : 2021년 12월 26일(일) 13:00~18:00(5시간)
-> 전날인 12월 25일 밤 11시 30분에 예약이 마감되고 접속 코드와 강의안이 발송되니 반드시 그 전에 수강료 입금을 완료하셔야 합니다.
(마감 시간이 얼마 남지 않은 시간에 부랴부랴 예약하고 은행 서버 점검으로 시간 내에 입금을 못 했다며 받아달라고 떼를 쓰는 분들이 계셔서 아예 마감 시간을 30분 당기기로 했습니다;;;)
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* 수강을 위한 조건(매우 중요! 필독!)
: 이 강의는 임상/상담 장면에서 정신 병리 문제에 대한 지식을 활용할 임상가를 대상으로 하기 때문에 일반인은 들으실 수 없습니다. 따라서 아래의 조건 중 하나 이상을 반드시 충족하셔야 됩니다.
1. 한국 임상, 상담심리학회 자격 소지자(신청 시 자격 번호 기재 필) : 다른 산하 학회 불인정
2. 한국 임상, 상담심리학회 수련생(온라인 수련 시스템 캡쳐 인증 필) : 다른 산하 학회 불인정
3. 정신건강임상심리사, 임상심리사, 청소년상담사, 전문상담교사(신청 시 자격 번호 기재 필)
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범주를 중요시하는 DSM 체계 같은 정신병리적 관점에서 바라보면 우울과 불안은 확연히 구분되는 별개의 영역입니다. 그래서 우울 장애냐 불안 장애냐의 변별 진단을 위한 이분법을 사용하여 바라보게 됩니다. 우울 장애는 항우울제를 투여하고 불안 장애는 항불안제를 투여하는 식으로 접근하게 되죠.
하지만 상담의 영역으로 넘어오면 문제가 그렇게 간단하지 않습니다.
간단한 예를 하나 들죠. 저는 MMPI-2/A를 활용할 때 code pattern 분석을 거의 하지 않고 권하지도 않지만(사실은 code pattern 분석을 적용할 수 있는 내담자가 거의 없다는 게 정확한 워딩이지만요) 다음과 같은 code pattern을 보이는 내담자가 있다고 해 보죠.
2-7 or 2-7-0
흔히 병원 장면에서는 주요 우울 장애(Major Depressive Disorder) 내지는 우울 장애(Depressive Disorder) 진단을 받게 되는 code pattern입니다. 그런데 왜 2번 단독 상승 또는 2-0 code pattern이 아닌지에 대해 궁금하지 않으셨나요? 대체 7번 척도는 왜 상승하는거야? 라고 이상하게 생각했던 게 저만은 아니었을 겁니다.
물론, "7번 척도는 특성 불안이고 이건 TCI의 위험회피기질과 상관이 높은데 상담을 받으러 오는 내담자 중 상당수가 위험회피기질이 높으니 그런 게 아닐까요?"라고 설명하실 수 있습니다. 정확한 현상 파악과 지적이죠. 하지만 그게 말이 되려면 7, RC7, NEGE 척도처럼 특성 불안을 반영하는 척도만 상승해야 하는데 문제는 이런 경우 ANX, A처럼 상태 불안을 평가하는 척도도 함께 상승한다는 겁니다. 그러니까 2-7, 2-7-0 code pattern이 위험회피기질이 높은 수검자에게 우울 장애가 발병했을 때를 시사하는 게 아니라는거지요.
서론이 길었는데 상담에서는 우울과 불안이 확연히 구분되는 전혀 다른 개념이 아니라 일종의 spectrum처럼 이해하셔야 합니다. 즉,
불안 ----------> 우울
이런 식으로 불안이 먼저 나타나고(또는 특성 불안이 원래 존재하고), 이러한 불안이 조절되지 않으면(성격 미발달 문제 등으로 인해) 점차 우울로 이환되는 것이죠. 여기에 인지삼제(cognitive triad)가 우울로 이환되는 속도에 영향을 미치고 우울에 취약한 성격 병리(INTR, 위험회피기질 중 '예기불안' 하위차원이 높음)까지 있다면 더더욱 우울로 이환되는 확률이 증가하겠죠.
그래서 우리가 보는 2-7, 2-7-0 code pattern은 정확하게는 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern으로부터 시작해서 ANX, A 상태 불안 척도들이 상승하고 거기에 OBS 척도 상승으로 인해 escalation 되다가 최종적으로 2, RC2 척도가 상승해 2-7, 2-7-0 code pattern에 이르는 경로를 따르는 것으로 이해하는 게 좋습니다. 그래서 2-7, 2-7-0 code pattern은 항우울제만 처방해서는 증상 완화가 잘 안 되고 항불안제나 신경안정제를 복합 처방해야 어느 정도 증상 관리가 가능해지는 겁니다.
그럼 왜 7번 단독 상승이나 7-0 code pattern을 보이는 내담자가 없냐는 궁금증이 생길 수 있는데 앞서 살펴본 것처럼 7번 척도는 특성 불안이라 위험회피기질과 상관이 높고, 0번 척도는 그야말로 성격 척도라서 사회적 민감성이 낮은 기질들, 예를 들어 LHL, MHL과 같은 기질 유형들에서 상승하기 때문에 증상이라기보다는 기질 차원에서 이해가 되니 내담자 스스로도 크게 문제라고 인식하지 않아서 상담을 받으러 나오지 않아서 보기가 힘든 겁니다.
그런 의미에서 2-7, 2-7-0 code pattern을 보시면 순수한 우울(?)보다는 우울과 불안이 혼재하는 Mixed Anxiety & Depressive Disorder 진단에 부합하는 내담자라고 가정하시는 게 안전한 접근입니다.
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흔히 우울 장애라고 판단하는 MMPI-2/A 결과는 2-7-0 code pattern이지만 이런 단순한 접근은 수많은 다른 문제를 간과하게 만듭니다. 대표적인 것이 Delayed PTSD(특히 애착 외상에 의한)이죠.
그렇다면 우울 장애, 특히 약물 치료를 우선적으로 고려해야 하는 주요 우울 장애를 알아볼 수 있는 MMPI-2/A 검사 sign에는 어떤 것들이 있는지 정리해봤습니다.
제 경험으로는 아래의 기준 중 겹치는 부분이 많을수록 우울 장애일 가능성이 큽니다.
* D 임상 소척도 : D1, D2(+D3) 척도의 동반 상승
: D 척도에는 5개의 소척도가 있습니다. 그 중 우울 장애 진단 기준에 대한 부합도가 높은 소척도는 D2와 D3입니다. 이들 척도가 65T가 넘으면, 특히 D2 척도가 65T가 넘으면 약물 치료가 필요한 우울 장애를 우선적으로 고려해야 합니다. 사실 D2와 D3(Hy4가 낮은데도)가 유의미한 수준으로 상승했다면 다른 모든 소척도도 유의미한 것으로 나타나는 경우가 많기 때문에 진단 자체가 어렵지는 않습니다.
주의해야 할 점은 D2 소척도가 약물 치료 병행 여부를 주관하는 주요 소척도라고 해도 D1(주관적인 우울감) 소척도가 동반 상승하지 않은 상태에서 혼자서 상승하는 경우는 대개 우울 장애가 아니라는 점입니다. 치료가 필요한 신체 질환이 있거나 TCI의 위험회피기질 중 '쉽게 지침' 하위 차원이 상승하여 스태미너가 부족한 저질 체력이라서 상승하는 경우도 많기 때문에 해석에 주의해야 합니다.
* INTR 성격 병리 척도의 상승
: INTR 척도는
'INTR, SOD(A-sod), Si 척도를 통한 내향성 이해' 포스팅에서 우울에 취약한 성격 병리를 나타내는 척도라는 설명을 이미 드린 바 있습니다. 다시 말씀드리면 INTR 성격 병리 척도는 내향성과 거의 상관이 없습니다. 이 척도가 상승하면 다른 사람들에 비해 우울 장애에 걸릴 가능성이 크다고 해석하는 게 좋습니다. 일종의 타고난 취약성에 가까운데요. 물론 TCI/JTCI에서 위험회피기질이 높은 사람들이 많지만 그렇지 않은 경우도 많기 때문에 일반화 할 수는 없습니다. 어쨌든 INTR 척도가 65T 이상 상승했다면 우울 장애에 걸리지 않도록 평소에도 스트레스를 줄이고 환경을 개선하는 등 노력을 해야 합니다.
특히 INTR이 높은 만큼 AGGR이 낮을수록 위험성이 더 증가합니다. 그러니까 INTR 척도만 상승한 경우보다는 AGGR이 낮을 때 더 우울에 취약합니다. 원래 AGGR 척도의 낮은 점수는 해석하지 않기 때문에 왜 AGGR이 낮을 때 우울 장애에 더 취약한지는 설명하기 어렵지만 제 경험으로는 그냥 INTR 척도만 상승한 수검자보다는 AGGR이 낮을 때 우울 장애가 더 심각한 상태일 때가 더 많았습니다.
* R 보충 척도의 상승
: R 보충 척도는 Welsh가 일찌기 1956년에 개발한 척도이며 척도의 명칭 상 심리적 불편감을 무의식적으로 억압(Repression)할 거라는 기대와 달리 척도에 포함된 문항 내용이 '내재화 경향', '처리 속도가 느림', '내향성', '신체적 호소' 등이기 때문에 우울 장애의 구성 개념과 일치도가 높습니다. 물론 R 보충 척도가 상승하면 곧바로 우울 장애를 시사하지는 않으며 제 경험 상 INTR 성격 병리 척도와 함께 상승하였을 때 우울 장애였던 적이 압도적으로 많았습니다. MMPI-A의 결과지에는 성격 병리 척도와 보충 척도가 함께 제시되기 때문에 INTR와 R척도가 두 개의 봉우리처럼 솟아올랐을 때에는 우울 장애 가능성을 가장 먼저 염두에 두고 살펴보시기 바랍니다.
다시 한번 정리해보면,
* D1, D2(+D3)가 65T 이상으로 동반 상승할수록,
* INTR(AGGR이 낮고)과 R이 동반 상승할수록,
우울 장애 가능성을 염두에 두고 살펴보셔야 하며 겹치는 부분이 많을수록 약물 치료가 필요한 우울 장애일 수 있습니다.
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쉽게 지침,
우울 장애,
위험회피기질
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임상 소척도에도 겉으로 볼 때 비슷해 보이는 척도들이 꽤 있습니다.
그 중 하나가 '신체적 기능장애(D3)'와 '신체증상 호소(Hy4)' 척도입니다.
우선 각 소척도의 공식적인 해석 내용을 살펴보겠습니다.
* 신체적 기능장애(D3)
: 자신의 신체 기능에 대한 집착, 자신이 건강하지 못하다고 생각하며 다양한 신체 증상을 호소함
* 신체증상 호소(Hy4)
: 다양한 신체 증상을 호소하며 다른 사람들을 향한 적대감의 표현을 부인함
신체 증상을 호소한다는 측면에서는 두 척도가 일견 비슷해 보입니다. 하지만 두 척도는 많이 다릅니다.
신체적 기능장애(Physical Malfunctioning, D3) 척도는 자신이 약하다는 느낌, 식욕 상실, 체중 변화, 에너지 저하, 변비가 있는 사람에게서 상승하며 'depressive somatization'을 반영하기 때문에 다분히 우울과 관련된 신체 증상에 국한됩니다.
신체증상 호소(Somatic Complaint, Hy4) 척도는 신체증상을 호소하는 경우 상승하지만 2번 척도보다는 1번 척도와 상관이 더 높은 문항들로 구성됩니다. 'somatic conversion'을 반영하기 때문에 대개 신체화 방어 기제와 관련 있으며 신체 증상을 통해 관심을 끄는 등의 이차적 목적이 동반됩니다. 1번(Hs) 임상 척도와 HEA 내용 척도가 다소 모호하면서도 일반적인 신체적 불편감 호소라면 Hy4 척도는 비교적 구체적인 증상 호소입니다.
그래서 신체적 기능장애 척도만 유의미한 경우 신체 기능 이상을 동반한 우울 장애를 고려해야 하며 신체증상 호소 척도만 유의미한 경우에는 미성숙한 방어 기제인 신체화 방어 기제를 통해 관심 끌기 등의 이차 이득을 얻으려는 건 아닌지 고려해야 합니다. 일차로 Hea2(A-hea2) 척도가 상승하지 않는지 확인하세요.
위의 내용을 간략히 요약해 보자면 다음과 같습니다.
* 신체적 기능장애 임상 소척도 : depressive somatization, 우울 관련 신체 증상 국한
* 신체증상 호소 임상 소척도 : somatic conversion, 구체적이지만 이차적 목적 동반
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MMPI-A,
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Somatic Complaint,
somatic conversion,
신체 증상,
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신체증상 호소,
신체화,
신체화 방어 기제,
우울 장애,
이차 이득,
임상 소척도
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평범한 회사원이 13년 간 우울 장애와 맞서 싸운 과정을 책으로 펴낸 '행복을 미루지 않기를 바람(2012)'을 북 크로싱합니다.
우울 장애는 대중에게 워낙 많이 알려져 있는 병이지만 학자나 연구자가 아닌 실제 우울 장애로 고통받았던 평범한 일반인의 입장에서 쓴 투병기는 생각보다 만나기 어렵습니다.
게다가 임상가 입장에서 읽어봐도 정석에 가까울 정도로 제대로 된 접근법을 활용(비록 저자 본인은 수많은 시행착오의 결과라고 이야기하고 있지만)하고 있어 실제로 우울 장애에 걸린 분들께 꼭 참고하라고 추천하고픈 책입니다.
실제 우울 장애로 고통받는 환자들이 어떤 생각을 하고, 어떻게 느끼고, 어떤 마음으로 살고 있는지를 생생하게 경험할 수 있는 소중한 자료이므로 우울 장애 환자를 만나거나 또는 만날 가능성이 있는 임상가라면 한번쯤 꼭 읽어보시기를 권합니다.
이 책의 내용이 궁금한 분들은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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★★★★☆
이미지 출처 :
YES24
먼저 이 책은 제가 지금까지 읽은 정신 장애 투병기 중 가장 현실적이고 가장 생생하며 또 가장 실질적인 도움을 주는 유익한 책이라는 말씀부터 드립니다.
우울 장애로 고통받는 분들에게 딱 한 권만 추천해야 한다면 저는 이 책을 추천할 것 같습니다.
우울 장애 투병기로 유명한 책으로는 '소피의 선택'으로 유명한 미국 작가 윌리엄 스타이런의
'보이는 어둠(1992)'이 있습니다만 아무래도 문화적 배경 차이가 있고 '보이는 어둠'이 생생함의 측면에서는 발군인 반면 다소 문학적인 느낌이 강하다면 이 책은 그야말로 저자가 13년 동안 우울과 치열하게 싸워온 흔적을 그대로 보여주는 전쟁사라고 할 수 있겠습니다.
앞에서 이미 유익한 책이라는 말씀을 드렸지만 저자가 우울과 싸우면서 습득한 실전 지식은 임상가 입장에서 감수해봐도 틀린 내용이 거의 없을 정도로 꽤 정확합니다. 당연히 저자가 실제 몸으로 체험한 내용만을 실었으니 그렇겠지요.
저자는 반복해서 자신이 우울을 완벽하게 극복한 것이 아니며 여전히 싸우고 있다고 말하고 있지만 제가 볼 때 자신의 상태를 굉장히 정확하게 파악하고 우울의 실체와 원인, 위험 요인들을 잘 알고 있어서 앞으로도 큰 어려움 없이 싸워나가지 않을까 예상합니다.
제 생각에 이는 저자가 우울과의 전쟁에서 승리하기 위해 엄청난 공부를 했기 때문으로 이러한 학구열과 지적 능력은 저자의 가장 큰 장점이기도 하고 다른 한 편으로는 이 책을 지침서 삼아 우울과 싸우기로 한 사람들에게 진입 장벽이 될 수도 있을 것 같습니다.
외국의 경우에는 정신 장애에 걸리면 그 병이 어떤 것인지, 어떻게 치료해야 하는 것인지 당사자가 닥치는대로 검색하고 읽고 자료를 모읍니다. 그래서 치료를 시작하기도 전에 준 전문가 수준에 이르는 경우가 많죠. 하지만 우리나라 사람들은 자신의 병인데도 그만큼 병을 알기 위해 노력하고 공부하지 않는 것 같아서 안타깝습니다.
그런 의미에서 이 책은 우울 장애를 다루고 있지만 정신 장애에 걸리거나 심리적 문제를 겪게 되면 어떻게 대처해야 하는지에 대한 일종의 모범 답안을 제시하는 책이라고 할 수 있습니다.
특히 우울 장애에 대한 가장 현실에 입각한 합리적인 대처 방안을 보여주는 책이기 때문에 우울 장애로 힘들어하는 분이라면 꼭 읽어보시기를 권합니다. 이 책이 끝일 수는 없어도 최소한 튼튼한 시작의 디딤돌이 되어 줄거라고 생각합니다.
마지막으로 저자의 치유를 기원합니다.
덧. 이 책은 이웃 블로거이자 트친인 dung님이 북 크로싱하는 책입니다. 이 자리를 빌어 감사의 말씀 드리고 이 책은 국민도서관을 통해 북 크로싱 할 예정입니다.
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우리나라 부모님들의 특징 중 하나는 '기승전 공부'입니다. 어떠한 문제로 왔든 상담을 하다 보면 공부에 대한 이야기가 나오지 않는 경우가 거의 없습니다.
부모용 설문지만 봐도 주 호소나 증상에 '공부에 집중하지 못한다'는 이야기를 쓰지 않는 부모가 없을 정도지요. 그래서 ADHD, 우울 장애, 불안 장애, 틱 장애 등 아동/청소년의 문제를 해결하고 나서도 공부를 열심히(사실은 잘) 할 수 있도록 도와달라는 당부가 꼭 따라 붙습니다. 이 정도 되면 부모님들이 공부 중독이 아닌가 생각될 정도입니다.
그래서 그런지 심리평가를 하고 난 뒤 해석 상담을 할 때 거의 모든 부모님들이 (오로지) 관심을 두는 부분은 우리 아이의 지능(IQ)이 얼마인지입니다. 기준은 또 엄청나게 높아서 부모님들이 그나마 안심하는 지능의 마지노 선은 120입니다. 이 밑에 해당하는 지능을 이야기하면 표정이 어두워지고 간혹 90대로 나오기라도 하면 평균 수준의 지극히 정상적인 지능인데도 불구하고 노골적으로 기분 나빠 합니다.
그래서 해석 상담을 진행하는 임상가들은 인지 기능 영역을 이야기할 때 상당한 부담을 느낄 수 밖에 없는데요. 어떻게 해야 불필요한 정보를 제공하거나 오해를 사지 않는 해석 상담이 가능한지 정리해 봤습니다.
1. IQ에 대한 간략한 orientation을 우선적으로 제공할 것
: IQ의 평균이 100이고 표준 편차가 15라서 플러스/마이너스 1 표준 편차가 85~115에 해당하고 이 범위가 전체의 68%를 차지한다는 것, 부모님들이 대수롭지 않게 생각하는 120이라는 지능이 사실은 굉장히 드물다는 것(130이 상위 2%에 해당하니까요), 100이하의 지능도 통계적으로 지극히 정상적인 수준의 지적 능력이라는 것 등을 설명할 필요가 있습니다.
2. IQ보다 언어성/동작성 지능의 차이, 소검사 편차가 더 중요하다는 점을 설명할 것
: 전체 지능은 수검자의 대략적인 지적 수준을 보여주는 것 뿐 그보다 더 중요한 내용들이 많죠. 요즘은 Wechsler 지능 검사도 반구 국재화 이론을 공식적으로 포기했다고는 하지만 여전히 현장에서는 언어성, 동작성 지능의 유의미한 차이가 설명하는 부분이 있습니다. 많은 부모님들이 언어성, 동작성 지능이라는 게 있다는 것 자체를 모르시기 때문에 그게 무엇인지, 그 차이가 유의미할 때 어떤 양상으로 나타나는지 등을 설명할 필요가 있죠. 사실 그보다 더 중요한 건 10~15개에 이르는 소검사 편차입니다. 동일한 지능(예를 들어 110)이라고 해도 소검사가 고른 분포를 보이는 것과 편차가 큰 것과는 해석이 완전히 달라질 수 있으니까요. 실제 인지 기능을 발휘하는 면에서도 잠재력보다는 기능의 효율성이 더 중요하다는 점을 상세히 설명할 필요가 있습니다. 이 때 강점과 약점이 되는 기능을 중심으로 해석 상담하는 것이 좋습니다. 지능이 높으냐 낮으냐 보다는 무엇이 강점이고 무엇이 보강해야 할 부분인지를 일러주는 것이 훨씬 더 효과적이고 교육적이니까요.
3. 아동/청소년의 호소 문제(chief complaint)와 인지 기능의 관계를 설명할 것
: 많은 부모님들이 IQ는 불변이라고 생각하는 경향이 있는데 실제로 심리평가를 실시한 아동/청소년이 어떤 심리적 문제나 정신 장애로 고통을 받는 경우 그런 영향으로 인지 기능에 어떤 영향을 미치고 있는지, 치료가 되면 어떤 부분이 회복되는지 등등을 설명하는 것이 좋습니다. 대표적인 예로 불안 수준이 높은 아동/청소년의 경우 주의력 관련 기능이 저하되어 있는 경우가 많은데 불안을 적절히 통제하게 되면 병전 수준으로 주의력이 높아질 수 있다는 점을 짚어서 알려줄 수 있습니다.
부모를 대상으로 한 해석 상담은 education이라는 관점에서 접근하는 것이 좋고 특히 IQ가 불변이 아니라는 점, IQ보다는 언어성/동작성 기능의 차이, 그보다는 소검사 편차에 의한 인지 기능의 비효율성, 강점과 약점 분석이 더 중요하다는 점에 초점을 맞춰 진행하면 좋습니다.
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사회 심리학 분야에서 많이 연구된 주제 중 하나로 sociotropy-autonomy라는 개념이 있습니다. 두 개념을 간략하게 도식화하면 이렇습니다.
* sociotropy : 대인 관계가 중요한 성격 특질
* autonomy : 독립성이 중요한 성격 특질
그 유명한 Aaron T. Beck이 이 congnitive-personality contructs를 측정하기 위해 Sociotropy-Autonomy Scale(SAS)을 만들기도 했지요. 물론 우울 장애에 대한 risk factor로써 살펴보기 위한 도구였습니다만...
자율성이 강한 사람은 대체로 자기 효능감이 높고, 목적 의식이 강하며, 자기 결정권을 행사하려는 경향도 크기 때문에 우리나라처럼 관계를 중요시하는 문화권에서는 다른 사람의 의향에 별로 신경 쓰지 않고 평가에도 연연하지 않는 이들을 독단적이거나 싸가지 없는 사람으로 분류할 가능성이 큽니다.
남 눈치를 살피지 않고 자신이 하고 싶은 대로 하는 경향 때문에 이기적이라는 오해를 왕왕 받기도 합니다만 자율성이 강하기 때문에 이기적인 것은 아닙니다. 자율성이 강한 사람은 자신이 원하는 것을 실현하고자 하는 욕망이 강하며 그 과정을 자신이 통제하고자 하고 다른 사람의 명령을 받는 것을 싫어하는 것 뿐입니다. 그래서 온전히 스스로 선택하고 그에 대한 책임까지 지려고 하기 때문에 자신에게 이득이 되는 결과를 획득하게 될 확률이 큰 것이죠.
이기적인 사람 중에 자율성이 강한 사람이 섞여 있을 수는 있지만 자율성이 강한 사람이 모두 이기적인 것은 아닙니다.
기질-성격 검사인 TCI를 빌어 설명하자면, 이기적인 사람이냐의 여부는 자율성 차원보다 연대감 차원이 더 많이 좌우합니다.
자율성 차원이 high 수준일 때 연대감 차원이 high라면, 자기 초월 차원의 정도와 상관없이 HHH(창의적인), HHM(성숙한), HHL(조직화된) 성격 경향을 보입니다. 모두 이기심과는 거리가 있는 성격 유형이죠. 하지만
연대감 차원이 low라면 HLH(광적인), HLM(괴롭히는), HLL(독재적인) 성격 경향을 나타냅니다. 세 성격 유형 모두 다른 사람은 신경쓰지 않고 자기 좋은 대로만 멋대로 행동하는 모습을 보입니다.
TCI에서 이기적인 모습을 반영하는 성격 차원은 자율성이 아니라 연대감입니다.
사실 자율성이 강한 사람은 다른 사람에게 통제받는 걸 싫어하는 만큼 다른 사람을 통제하는 것도 별로 좋아하지 않아요. 자기가 명령받는 걸 워낙 싫어하니 자신의 명령을 받는 사람의 마음이 어떠할지도 잘 이해하거든요. 그래서 아랫사람이 알아서 일하는 걸 더 좋아합니다. 거기에 사회적 민감성 기질 차원까지 낮은 사람이라면 나만 귀찮게 하지 말라는 마음까지 강하겠지요(네, 제가 바로 그런 사람입니다;;;;).
자율성이 강해 다른 사람의 의견을 따르기보다는 스스로 결정하고 자신의 의지대로 행동하는 걸 좋아하는 분들은 이기적이라는 사회의 편견때문에 스트레스 받지 마세요. TCI의 사회적 민감성 기질 차원이 극도로 높은 분들을 제외하고는 대부분 이 글마저도 신경 안 쓰시겠지만요;;;;
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박소진 선생님의 '영화 속 심리학(2014)'을 북 크로싱합니다.
이 책은 영화를 통해 정신병리적인 현상을 설명하는 책으로 일반인들도 흔히 아는 우울 장애, 불안 장애, 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애 뿐 아니라 신경발달장애, 해리성 장애, 성적 장애에 이르기까지 폭넓은 정신 장애를 다루고 있습니다.
소개글에도 썼지만 대상 설정의 핀트가 살짝 빗나간 듯 하여 더욱 아쉬운 책입니다. 그래도 보고자 하는 분이 있을까 하여 북 크로싱합니다.
자세한 내용은 이 책의 '소개글'을 참고하시고요.이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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제목은 거창합니다만 그리 대단한 내용은 아니고 선별평가도구로 많이 사용하는 MMPI-2의 D, RC2 척도를 활용해 우울 관련 장애를 개념적으로 구분하는 방법을 알려드리려고 합니다.
예전에 MMPI를 사용하던 시절에는 흔히 2-7-0 또는 2-7 code tyep이 전형적인 우울 장애 프로파일이었습니다. 물론 요새도 이 code type 양상이 분명하면 우울 장애를 고려하기는 합니다만 요새 정신건강의학과에서 유행하는 진단은 Mixed Anxiety and Depressive Disorder입니다. 아무래도 7번 척도의 상승을 무시하기는 힘드니까요.
하지만 불안까지 함께 고려하면 경우의 수가 너무 많아지기 때문에 오늘은 임상 척도 D, 재구성 임상 척도 RC2 딱 두 개만 갖고 우울 장애와 관련된 진단 가설을 설정하는 걸 생각해보려고 합니다.
원래 임상 척도의 재구성 임상 척도 모두 임상적으로 유의미한 수준의 해석 기준 점수는 65T이나 편의 상 즉각적인 심리치료 또는 약물 치료를 요하는 수준의 개념적 진단 기준인 70T로 설명하겠습니다.
D 척도 상승 : Depressed Mood 상승
RC2 척도 상승 : Positive Emotion 하강
경우의 수는 크게 3가지입니다.
* D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하
* D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상
1. D 척도 70T 이하, RC2 척도 70T 이상 -> 기분 부전 장애(Dysthymic Disorder) 고려
depressed mood는 별로 보고되지 않고 positive emotion만 낮은 경우입니다. 상담이나 구조화된 면담에서 내담자가 '사는 재미가 별로 없고 웃을 일도 별로 없다'고 보고하는 것이 전형적인 양상입니다. 우울해 죽을 지경은 아니지만 그렇다고 즐거운 일도 없는 상태가 꽤 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 작은 스트레스에도 취약할 수 있습니다.
2. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이하 -> 우울 장애(Depressive Disorder) 고려
1번 경우와 반대로 depressed mood는 높은 수준인데 positive emotion가 하강하지 않은 경우입니다. 수검자가 우울감을 느끼고 있고 cognitive triad에 해당하는 문제도 보고하는데 그래도 삶의 즐거움이 완전히 소실되지는 않아 buffer 역할을 어느 정도 하고 있는 상태입니다. 이 경우는 약물 치료가 필요한 수준인지 알아보기 위해 D척도의 하위 척도에서 D2 정신운동지체 소척도가 어느 정도 상승되어 있는지를 확인하고 로샤 같은 투사법 검사를 추가로 실시하는 게 좋습니다. emotional support를 제공하는 가족 및 주변 사람들이 많을수록 우울에서 빠져나오는게 쉬워집니다.
3. D 척도 70T 이상, RC2 척도 70T 이상 -> Double Depression(Major Depressive Disorder) 고려
depressed mood도 높은 수준이고 positive emotion까지 하강한 경우로 예후가 가장 좋지 않습니다. 대개는 기분부전 장애 상태가 오랫동안 지속되어 오다 발병 시점 앞뒤로 강력한 stressor를 만나 한번 더 추락한 형국입니다. 그래서 double depression이라고 하는거죠. depressive해지기 오래 전부터 긍정적인 정서도 고갈되어 온데다 이러한 긍정적 정서의 고갈이 주변의 지지 체계 부족에서 비롯된 경우가 많기 때문에 정작 심각한 우울이 찾아왔을 때 도움을 받을 곳이 아무데도 없습니다.
이 경우는 대개 응급실을 통해 종합병원급의 보호 병동에 입원하는 경우가 많으며 자살 위험성도 높기 때문에 주의 관찰을 요합니다.
DSM-5 기준으로는 Persistent Depressive Disorder가 가장 부합하는 진단명입니다.
덧. 우울 장애의 임상적 진단이 이렇게 쉽다면 얼마나 좋겠어요. 하지만 정확한 변별 진단을 위해서는 D, RC2 척도의 조합만 믿지 마시고 다른 심리검사결과와 면담, 배경 정보, 치료력 등을 포괄적으로 함께 고려하셔야 합니다. 위의 내용에만 너무 의존하지 마시고요.
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작년 3월에 한국심리주식회사에서 Beck 관련 척도의 판권을 산 뒤 임상심리학회 정회원들에게
협조협박 문건을 발송한 내용을 포스팅한 적(
'한국심리주식회사가 Beck 척도 시리즈를 출시했습니다.....만' 포스팅 참조)이 있습니다.
그 때의 제 논조는 Beck 척도를 사용하는 관련자를 그렇게 잠재적 범죄자 취급까지 했어야 했냐는 감정적인 질타에 가까운 것이었는데요.
1년이 지나는 동안 이 척도들이 사용된 심리평가 케이스를 다수 supervision하면서 문제가 제가 생각하던 수준 이상으로 심각하다는 걸 알게 되었습니다.
제가 주로 봤던 건 BDI와 BAI인데요.
가장 큰 문제는 증상이 과도하게 평가되는 문제입니다.
예를 들어 한 수검자에게 MMPI-2/A와 BDI를 동시에 실시하면(기관 특성에 따라 다르지만 보통 검사 수가를 맞추기 위해서 둘 다 실시하는 경우가 많습니다. 이것도 불필요한 검사 비용을 수검자에게 떠넘기는 불합리한 관행입니다만)
전혀 우울하지 않은 타당한 MMPI-2/A 프로파일을 보이는 수검자의 경우에도 대부분 BDI 결과에서는 우울한 것으로 평가됩니다.
BDI 결과에서 우울하지 않은 정상 수준으로 나타나려면 MMPI-2/A에서는 정상 수준이 아닌 S나 K가 비정상적인 수준까지 상승한 방어적 프로파일은 되어야 합니다. 이 말은 BDI, BAI가 유의미한 수준으로 상승했다고 해서 의미 그대로 해석할 수가 없을 뿐 아니라 우울, 불안하지도 않은 수검자를 우울 장애, 불안 장애로 잘못 진단할 수 있는 false positive error가 높다는 말입니다.
물론 MMPI-2/A와 BDI, BAI가 함께 상승한 수검자의 경우는 BDI, BAI의 문항 내용 분석을 통해 수검자를 이해하는데 도움이 되는 정보를 이끌어 낼 수 있지만 이 또한 MMPI-2/A의 문항 분석(결정적 문항 등)을 통해서 충분히 가능하거든요. 불필요한 비용과 심리적인 부담을 수검자에게 전가하는 BDI, BAI를 굳이 실시할 필요가 없습니다.
그나마 MMPI-2/A를 함께 실시하는 경우라면 그래도 해결책이 있는데 선별평가에서 BDI, BAI만 사용하는 경우는 정말 큰일입니다. 임상심리전문가가 없거나 파트 타임 임상가로라도 연결되어 있지 않은 local NP에서 여전히 BDI, BAI만 사용해서 우울 장애, 불안 장애로 진단하고 약물치료를 하는 경우도 적지 않거든요.
저는 false positive error가 높게 나타나는 문제가 해결되지 않는 한 BDI, BAI를 사용하지 않을 겁니다.
덧. BDI의 경우 높은 수준으로 측정된 사례의 문항 내용을 살펴보면 endogenous depression에서 흔히 나타나는 vegetative symptom 관련 문항보다는 guilty feeling, punishment, internal attribution 관련 문항이 높게 평정된 경우가 굉장히 많은 걸 흔히 볼 수 있는데 역기능적인 신념이나 자동적 사고 교정, 대인 관계 역동 분석을 해야 하는 수검자를 약물치료에만 의존하게 만들 수 있다는 점에서 더욱 위험하다고 하겠습니다.
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상담 회기 동안에 내담자가 의식적, 무의식적으로 드러내는 감정 표현은 그것이 무엇이든지간에 모두 중요하지만 그 중에서도 특히 그냥 지나쳐서는 안 되는 것이 눈물입니다.
성격적인 문제가 있는 내담자가 상담자를 manipulation하기 위해 흘리는 눈물(사실은 이마저도 중요한 정보입니다만)을 제외하고는 모든 내담자의 눈물은 굉장히 중요한 정보를 담고 있기 때문입니다.
준비되지 않은 상태에서 내담자가 갑자기 눈물을 흘리기 시작했다는 건 무엇인가가 내담자의 눈물샘을 건드렸다는 것이고 그것이 내담자의 문제를 이해하는데 결정적인 단서일수도 있습니다.
내담자가 흘리는 눈물의 의미에는 여러가지 종류가 있지만 상담자가 염두에 두고 탐색해 볼 필요가 있는 의미는 억울함, 분노, 슬픔 등입니다.
일반인들도 그렇고 많은 상담자들이 내담자가 눈물을 흘리는 걸 우울 증상의 하나라고만 생각하고 마는데 의외로 생각보다 단지 우울해서 우는 내담자는 많지 않습니다. 설사 우울 장애로 고통받는 내담자라고 해도 우울하기 때문이 아니라 자기 자신이 너무 초라하게 느껴져서, 자신을 돌봐주지 않고 버린 어떤 사람이 미워서, 이렇게 비참한 처지가 된 자신이 불쌍해서 등등 다양한 이유로 울 수 있습니다. 그러니 우울하니 당연히 울 수 있겠지 하고만 생각하지 마시고 내담자가 지각하는 눈물의 의미를 함께 찾아보는 것이 좋습니다.
내담자가 눈물을 흘릴 때 상담자가 보일 수 있는 반응도 다양한데 초심자는 당황해서 표면으로 올라온 감정을 내담자가 살펴볼 시간을 충분히 주지 않고 섣불리 위로하는 실수를 하거나 반대로 본인이 당황해서 어찌할 바를 모르고 우왕좌왕하는 바람에 상담의 흐름이 끊어지기도 합니다.
가끔 눈물을 닦으라며 티슈나 손수건 등을 내담자에게 건네는 상담자가 있는데 일반적인 상황이라면 모르겠지만 상담 장면에서 상담자의 그런 행동은 내담자에게 자신의 눈물이 잘못된 것이거나 부정되어야 한다는 오해를 하게 만들 수도 있는 경솔한 신호가 될 수 있습니다.
저는 보통 내담자가 눈물을 흘리면 처음에는 내담자가 그 감정에 충분히 젖을 수 있도록 조용히 지켜보는 편입니다만 눈물을 흘리는 시간이 길어지거나 오열로 이어지게 되면 제 시선에서 벗어나 혼자 감정을 다룰 수 있도록 기록지에 상담 내용을 메모하면서 정서적으로 살짝 거리를 두면서 물러나 기다립니다.
여러가지 다양한 이야기를 했지만 내담자가 흘리는 눈물이 굉장히 중요하다는 것만 다시 한번 강조합니다.
상담 도중 내담자가 눈물을 흘리는 상황을 맞이하게 되면 절대로 그냥 넘어가지 말고 충분한 시간을 들여 다루어주세요.
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억울함,
우울,
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심리평가를 할 때 검사 전에 수검자가 호소하는 증상을 일별하다 보면 DSM의 여러 진단이 떠오르기는 하지만 딱히 어느 것 하나로 수렴하지 않을 때가 있습니다.
그래서 이런 저런 진단들을 떠올려서 비교하고 몇 개의 진단 가설로 정리한 뒤 심리평가를 통해 변별 진단을 하려고 시도하게 마련입니다.
하지만 제 경험 상 위와 같은 경우는 심리검사 sign들도 기대만큼 전형적인 profile을 만들지 않기 때문에 심리평가를 마치고 나서도 어떤 진단을 내려야 할 지 분명한 그림이 떠오르지 않아 심리평가보고서를 작성하는 단계까지 평가자를 곤혹스럽게 만들게 됩니다.
이런 문제가 생기는 이유는 평가자가 오로지 진단을 내려야 한다는 생각에만 집착하기 때문입니다.
수검자가
이런 저런 증상을 호소하는데 함께 묶이지도 않고 어떤 진단을 내려야 할 지 도무지 감이 잡히지 않는다면 변별 진단을 해야 하는 사례가 아니라 두서없이 보고되는 증상의 핵심을 찾아야 하는 문제일 가능성을 떠올려 봐야 합니다.
그렇지 않으면 오진을 할 가능성도 있고 이에 따라 치료 방향 설정도 잘못될 위험성이 있는데다 무엇보다 증상이 계속 변하게 됩니다.
예를 들어 무기력감, 시시때때로 엄습하는 걱정, 만성적인 짜증, 통제되지 않는 눈물, 수면 장해 및 피로감과 같은 증상들을 호소하는 수검자가 있다고 해보죠.
얼핏 스쳐 지나가는 생각으로도 우울 장애, 홧병, 불안 장애 등등의 진단들을 고려해 볼 수 있을 겁니다. 하지만 증상들이 어느 하나의 진단으로 딱 묶여지지 않죠.
심리평가를 해도 구조화된 검사에서는 대부분의 임상 척도가 상승되어 있고 투사법 검사에서도 고통감이 두드러지는데 전형적인 양상이 아니라서 수검자가 힘들어 하는 건 분명한데 특정 진단을 내리기에는 결과 양상이 애매한 겁니다.
진단에만 집중해서 수검자를 case formulation하게 되면 이런 사례의 경우 증상이 계속 바뀌게 됩니다. 우울 장애처럼 보였던 증상은 어느새 사라지고 신체화 장애처럼 보이는 증상이 새로 등장하는 것이죠.
이럴 때는 진단을 내려야 한다는 강박 관념에서 벗어나서 이런 증상들을 만들어 내는 기저의 핵심 문제가 무엇일까에 초점을 맞추고 살펴 볼 필요가 있습니다. 물론 이런 증상이 수검자에게 어떤 이차적 이득(secondary gain)을 가져다 주는 지를 포함해서요.
문제의 뿌리를 찾으려고 노력해야지 이파리나 꽃만 보면 오히려 핵심을 놓치게 되는 경우라고 할 수 있겠습니다.
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정신건강의학과 병원도 그렇지만 요새는 클리닉이나 상담 센터에서도 심심치 않게 볼 수 있는 게 바로 분노 폭발을 보이는 아동/청소년들입니다.
가볍게는 자주 짜증을 내는 것에서부터 temper tantrum, 욕설, 심하게는 부모를 때리는 것에 이르기까지 행동의 spectrum도 꽤 넓은 편입니다. 그대로 두면 더 심한 행동 문제로 발전할 지 몰라 두려운 부모가 데려오는 경우가 많은데 대부분 예전에는 소아기 양극성 장애를 의심받았고 DSM-5가 나온 뒤로는 Disruptive Mood Dysregulation Disorder(DMDD)로 진단 받곤합니다.
DMDD는 우울 장애이니 분노 폭발을 보이는 아동/청소년을 소아기 우울 장애를 앓고 있는 것으로 결론내리는 것이죠. 진단이야 어쨌든 그냥 항우울제만 먹여서는 별로 효과가 없습니다. 왜냐하면 분노 폭발을 보이는 역동이 생물학적 기전으로만 설명되지 않기 때문입니다. 오히려 여러가지 환경적인 요인에 의한 영향이 더 크죠.
그래서 분노 폭발이 주 호소인 아동을 case formulation 할 때 점검해야 할 사항들을 정리해 봤습니다.
1. 지능(특히 언어성 지능)이 낮지 않은가
지적 제한, 특히 언어성 영역의 지체가 있어 의사 표현이 자유롭지 않은 아동/청소년의 경우 손쉽고 익숙한 행동화에 의존할 수 있습니다. 이러한 행동이 부적절한 방식으로 강화되면서 패턴화되면 분노 폭발처럼 보이는 것이죠.
2. 만성적인 욕구 좌절을 경험한 건 아닌가
불안정 애착 문제와도 관련이 있을 수 있는 PCRP입니다. 기질적으로 또는 환경적으로 충분한 욕구 만족 경험이 없고 반복적으로 기본적인 욕구가 좌절되고 이러한 문제가 만성화되었을 경우 분노가 내재화되어 있다가 관련 자극에 노출되면 표출되는 경우입니다. 대개는 욕구 좌절을 야기한 대상에 국한되지만 일반화된 경우는 불특정 다수를 대상으로도 즉시적인 욕구 만족이 되지 않으면 쉽게 분노 폭발을 보이게 됩니다.
3. 비전형적인 ADHD는 아닌가
일반적으로 ADHD는 분노 폭발로 인해 야기되는 행동화 문제가 두드러지지 않지만 간혹 비전형적인 ADHD는 잦은 분노 폭발을 보일 수 있습니다. 충동성 문제와 더불어 당연히 주의 집중력, 과잉 행동 문제도 함께 나타납니다.
4. 간헐성 폭발성 장애는 아닌가
가장 먼저, 가장 많이 의심받지만 실제로는 가장 가능성이 낮은 경우가 바로 간헐성 폭발성 장애(Intermittent Explosive Disorder)입니다. 이 진단은 성인의 경우에도 가장 마지막에 변별해야 하지만 아동/청소년의 경우에는 더욱 가능성이 작아서 거의 없다고 봐도 될 정도입니다만 그래도 전혀 없다고 말할 수는 없기 때문에 앞에서 제시한 문제들 중 어느 것에도 속하지 않으면 한번쯤은 진단 기준을 고려해 볼 필요는 있습니다.
또 한 가지 주의할 점은 네 가지 점검 사항이 서로 배타적이 아니라는 겁니다. 즉 중복되어 동시에 나타날 수 있다는 것이죠. 비전형적인 ADHD면서 동시에(또는 그렇기 때문에) 만성적인 욕구 좌절을 경험하게 되는 아동도 있을 수 있다는 것도 고려해야 합니다.
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도박 중독자의 가족이 쉽게 걸리는 대표적인 '병'으로는 '의심병'과 '조급증'이 있습니다.
이에 대해서는 이미
'도박자에게 자신이 의심병에 걸렸다고 이야기하자'라는 글에서 다룬 바 있죠.
오늘은 가족 중에서도 콕 집어 도박 중독자의 아내에게 주로 나타나는 문제들을 정리해서 말씀드리겠습니다.
첫째,
부적절한 죄책감이 강합니다. 남편이 도박에 중독된 주된 원인이 자신에게 있다고 과도한 귀인을 하기 때문에 생기는 문제이죠. 이는 '당신이 하도 돈 돈 하면서 바가지를 긁어서', '당신이 내조를 엉망으로 하니'와 같은 도박 중독자의 책임 전가로 인해 더욱 악화됩니다. 특히 도박 중독의 원인을 찾으려고 애쓰는 아내에게 더 많이 나타나는 문제이기도 합니다. 하지만 도박 중독은 굉장히 복잡한 문제라서 어느 하나의 원인만 갖고 설명할 수가 없죠. 따라서 아내가 이렇게 저렇게 했다고 해서 남편이 도박에 중독되는 것이 절대로 아닙니다. 부적절한 죄책감과 적절한 죄책감의 차이는
'적절한 죄책감과 부적절한 죄책감'이라는 글에 정리해 두었으니 관심있는 분들은 읽어보시기 바랍니다.
둘째,
지나치게 희생적입니다. 이건 첫 번째 문제인 부적절한 죄책감과 결합하여 나타날 때 더욱 강력해지는데 남편이 도박에 중독된 원인을 자신이 제공했다고 잘못 원인 귀인을 하게 되니 도박 문제를 해결할 사람은 자신 밖에 없다는 잘못된 결론에 이르게 되고 자신의 모든 시간, 역량을 쏟아 붓는 겁니다. 도박 문제를 해결하기 위해 노력하는 것 자체는 좋습니다만 문제는 지나치게 희생적인 아내는 노력 자체에만 치중한 나머지 치유의 원칙들을 지키면서 균형을 잡는 걸 잘 못합니다. 예를 들어 도박 중독자가 자신의 행동 결과를 책임지게 하기 위해서는 절대로 대위 변제를 하지 말아야 하는데 이러한 대위 변제 절대 금지 원칙과 도박 빚으로 인해 발생하는 경제적인 어려움이 충돌할 경우 우선 순위를 선택하는데 어려움을 겪게 됩니다. 그래서 의도와 달리 반치유적인 방향으로 나아가게 되는 경우가 많죠. 특히 지나치게 희생적인 아내는 도박 중독자와 상호의존(co-dependence)된 경우가 많은데 이 문제 또한 꼭 해결해야 합니다.
셋째,
자신을 소중하게 생각하지 않습니다. 남편이 도박에 중독되기 이전부터 그랬는지 아니면, 도박에 중독되어 문제가 발생하면서 시작되었는지는 구분하기 쉽지 않지만 전문가의 도움을 받을 정도의 상태에서 보면 더 이상 자신을 소중하게 생각하지 않습니다. 아니, 자신의 소중함을 모른다는 말이 더 맞겠네요. 그래서 자신의 즐거움과 행복을 위한 노력은 전혀 기울이지 않기 때문에 여가 선용은 사치이고, 대인 관계는 끊겼으며 쇼핑이나 외식과 같은 사소한 즐거움을 누리는 것조차 어려워합니다. 그러니 인생에 즐거운 경험이 언제인지, 과연 있기는 했었는지 기억이 나지 않는 상태가 됩니다. 당연히 부적절한 죄책감이 강할수록, 지나치게 희생적일수록 자신을 위한 투자나 위안은 뒷전으로 밀리게 됩니다. 이 세 번째 문제가 심할수록 기분 부전 장애(Dythymic Disorder)나 우울 장애(Depressive Disorder)로 진단될 가능성이 커지며 아내 본인 뿐 아니라 도박 중독자와 다른 가족들의 치유도 요원하게 됩니다. 왜냐하면 도박 중독 치유와 관련해서 기둥의 역할을 하는 존재가 바로 아내이기 때문이죠.
그렇다면 이런 문제들은 과연 어떻게 해결해야 할까요?
제가
'지금은 각자의 성을 돌볼 때다'라는 글에서 강조한 것처럼 무엇보다 자신을 위한 노력을 먼저 기울여야 합니다. 그래서 저는 제안합니다. 이기주의자가 되어야 한다고. 이기주의자가 되기 위해 노력하라고.
부적절한 죄책감이 강하고, 지나치게 희생적이며, 자신을 소중하게 생각하지 않는 아내는 개인주의자가 되는 정도로는 부족합니다. 적어도 이기주의자가 될 정도로 자신의 성에만 온전히 투자해야 겨우 개인주의자가 될 수 있는 수준이죠.
사실 위의 문제들이 있는 아내가 제아무리 이기주의자가 되겠다고 노력해봤자 개인주의자가 되는 것 마저도 쉽지 않다는 걸 아셔야 합니다.
덧. 개인주의와 이기주의의 차이에 대해서는
'개인주의와 이기주의', 자신이 이기주의자가 되는 것이 두려운 분들은
'이기주의자와 개인주의자를 구분하는 방법'을 참고하시기 바랍니다.
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처음 이 책의 제목을 봤을 때 든 생각은 '우울증이라는 병은 현대 사회가 만든 것일 뿐이고 실제로는 존재하지 않는다라고 생각하는 저자가 쉽사리 우울증의 낙인을 찍는 세태를 비판한 책이겠구나'였습니다.
그런데 아니었습니다. 오히려 정반대로 우울을 감수성과 창조성의 원천으로 미화하는 현상을 비판하는 책이었습니다. 미국을 포함한 서양은 요즘도 그런가봅니다. 사실 처음에는 예전보다 많이 나아졌다고는 하나 우울증으로 정신과 치료를 받는 걸 다른 사람에게 알리는 걸 상당히 꺼리는 우리나라의 상황과 많이 달라서 좀 생경하다는 느낌을 많이 받았습니다.
저자인 Peter D. Kramer 박사는 'Listening to Prozac(1993)'이라는 책으로 유명한 정신과 의사로 우울증을 마음의 감기 정도로 가볍게 치부하는 사회 일반의 오해와 편견이 우울증의 적극적인 치료를 막고 있다는 점에 분개해서 이 책을 쓴 것 같습니다.
우울 장애 전공인 저자는 세계에서 두 번째로 사망률이 높은 질병인 우울증을 낭만화하는 것을 극도로 경계하면서 우울증이 얼마나 치명적인 질병인지를 의학, 생물학, 통계학 등 다양한 과학 분야의 연구 결과를 토대로 신경 세포 수준에서, 뇌기능에, 심장과 혈관에, 개인의 인지 영역에, 대인 관계 영역에서 인간을 얼마나 철저히 망가뜨리는지를 낱낱이 보여줍니다.
꽤 흥미로운 내용도 많아서 시간이 많이 걸리기는 했지만 저는 끝까지 읽었는데 관련 분야 전공자가 아닌 일반인에게는 추천하기 어려운 책입니다. 단편적으로는 유용한 정보가 많지만 연결성이 떨어집니다. 자신의 환자 이야기를 했다가 갑자기 생물학 이야기를 하는 등 내용의 도약도 상당히 잦고요.
게다가 번역의 문제인지 저자의 문체 탓인지 모르겠지만 상당히 난해합니다. 인터넷 서점의 서평을 보면 단순히 제 독해력의 문제때문은 아닌 것 같습니다.
우울증에 관심있는 정신의학, 심리학 전공자들이라면 몰라도 일반인들께는 추천드리지 않습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다
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우울증은 현대인의 감기로 불릴 정도로 이제는 꽤 흔하게 볼 수 있는 정신 장애이고 예전에 비해 "나 우울증으로 정신과 치료나 상담 받고 있어"라고 드러내도 주변 사람들이 백안시하는 정도가 많이 나아졌습니다. 그래서 그런지 몰라도 심리평가를 할 때 우울하다고 호소하는 수검자가 많습니다.
그런데
문제는 심리평가를 실시하는 임상가들이 우울하다는 이야기를 듣자마자 별다른 고민없이 자동적으로 Depressive Disorder(그 중에서도 MDD)를 떠올린다는 것입니다.
우선
'우울하다'라는 말이 수검사/내담자와 임상가에게 전혀 다른 의미일 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 서로 같은 내용으로 이야기를 하고 있는 지 확인하기 위해
당사자에게 '우울하다'라는 말이 어떤 의미인지, 무엇을 보고 우울하다고 말하는 것인지 추가 질문(probing question)을 통해 확인해 봐야 합니다.
'우울하다'는 말이 수검자와 임상가 모두에게 동일한 의미를 갖고 있다는 것을 확인해도
다음으로 그것이 우울 사고의 문제인지, 우울 정서의 문제인지 확인해야 합니다. 많은 임상가들이 우울하다고 하면 무조건 우울 정서를 떠올리는데 의외로 우울 정서가 아닌 우울 사고의 문제로 힘들어 하는 수검자도 많다는 걸 아셔야 합니다. 이런 임상가는 우울하다는 주 호소만 보고 MMPI-2를 봤는데 우울 관련 척도가 하나도 상승하지 않으면 당황하게 되고 그래도 거기에서 그치고 다른 검사 sign과 교차 검증하면 되는데 의뢰자의 임상적 인상을 믿고 그냥 우울 장애로 진단을 내린 심리평가보고서를 쓰게 됩니다. 물론 로샤 검사의 DEPI 지표 하나쯤은 달아서 쓰겠지요. 하지만 보고서를 제출하고 나서도 영 찝찝하고 개운하지 않을 겁니다. 왜냐하면 우울 정서의 문제가 아니고 우울 사고의 문제인 것을 우울 장애로 진단을 내려 수검자에게 항우울제를 복용하게 만들 수도 있으니까요.
우울 사고의 문제가 있는 수검자는 MMPI-2에서 우울 관련 척도가 기대만큼 상승하지 않으며(오히려 RC2 척도가 상승), 로샤를 봐도 MOR, C' 등으로 채점할 수 있는 반응이 별로 없습니다. 내면을 들여다 보면 오히려 황량하고 건조한 경우가 많아요. 이럴 때는 Dysthymic Disorder를 의심해 봐야 하는 상황이죠.
물론 Dysthymic Disorder도 우울 장애군에 속하니 우울 장애 진단이 맞지 않냐고 할 수 있지만 치료적인 접근에서 차이가 납니다. 주요 우울 장애로 우울 정서에 의한 고통감이 심하면 필요에 따라 항우울제를 비롯한 약물 치료가 병행되어야겠지만 우울 사고가 주가 되는 경우 약물 치료보다는 긍정적인 정서를 고갈시키는 우울 사고의 핵심 기제를 찾는 작업이 주가 되어야 하니까요.
그런데 이도 저도 아닌 것 같으니 그냥 Depressive Disorder로 애매하게 진단하고 마는데(그것도 R/O 붙여서) 그래서는 안 되죠. 그건 평가자의 직무 유기입니다.
또한
우울하다고 해서 그 이유를 들어보면 온통 신체화 증상만 보고하는 수검자도 있습니다. 이 경우는 somatic complaint가 수반된 우울 장애와 신체화 자체가 수검자의 문제 영역 혹은 관심 영역에서 주로 사용되는 방어 기제인 경우를 구분해야 합니다.
전자는 당연히 내면의 우울 정서와 신체화 증상을 모두 지지하는 검사 sign이 발견될테고 후자는 오히려 대인 관계 영역의 문제를 드러내는 검사 sign이 상대적으로 많습니다.
그러니 수검자가 우울하다 호소한다고 해서 다 같은 우울 장애가 아니라는 걸 알고 꼼꼼히 점검하셔야 합니다.
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신체화를 이해하는 접근 방법은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다.
하나는
'증상'으로 이해하는 방법입니다. 즉, Somatization Disorder나 Hypochondriasis와 같은 신체화 관련 장애의 진단을 염두에 두고 접근하는 것입니다. 이 때 신체 증상은 피검자가 가장 많이 호소하는 문제이며 면담에서도 특정한 신체 증상이 부각됩니다. 이 경우 심리평가에서도 문장 완성 검사, MMPI, 로샤 검사 등에서 신체화 반응과 관련된 sign이 일관되게 관찰됩니다.
다른 하나는
대처 기제로 이해하는 방법입니다. 즉, 우울 장애나 적응 장애처럼 주된 문제는 따로 있지만 자신에게 주어지는 여러 가지 다양한 loading을 회피하기 위해 신체화를 사용하는 것(의도적이든 무의식적이든 간에)입니다. 이 경우 신체화 증상이 주가 되는 신체화 장애와 달리 다양한 정서적 불편감이 주관적으로 보고 또는 객관적으로 관찰되며 신체화 증상은 부차적으로 나타나는 경우가 많습니다. 심리평가에서도 MMPI에서는 SOD, HEA 등의 척도 상승이 관찰되지만 아주 높은 수준은 아니며 문장 완성 검사에서는 오히려 대인 관계 갈등이나 자기 자신에 대한 부정적 기술 등 신체 증상과 관련이 없는 문제들이 더 많이 나타나고 로샤 검사에서도 신체화 반응이 그리 두드러지지 않는 경우가 많습니다.
이론적인 근거가 있는 것은 아니지만 심리평가 보고서 작성을 위한 formulation에서 헷갈리는 선생님들이 많이 계셔서 쉬운 이해를 돕기 위해 제 나름대로 정리를 해 본 것이니 참고하세요.
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도박중독자는 대개 도박 빚에 대한 고민 등으로 수준의 차이는 있지만 어느 정도 수면 장애를 갖고 있습니다.
그런데 도박중독 치료를 받으면서 채무 변제 계획을 세우고 채권 추심 압력에서 자유로워진 뒤에도 간혹 수면 장애를 지속적으로 호소하는 도박 중독자가 있습니다.
가족들은 혹시 이를 재발의 전조 증상이 아닌지 궁금해하며 불안해하기도 합니다.
하지만 수면 장애를 유발할 만한 다른 문제, 예를 들어 우울 장애 등이 없는 경우 도박중독자가 쉽사리 잠을 이루지 못하는 것은 어찌 보면 긍정적인 신호일 수도 있습니다.
자신의 행동에 대한 책임감이 없으며 가책을 느끼지 않는 도박중독의 특성 상 가족에 대한 미안함, 자신의 도박 문제 해결에 대한 두려움, 미래에 대한 걱정 등으로 잠을 설치는 것은 문제를 인식하고 있다는 것을 반영하기도 하기 때문입니다.
반대로 가족이 고민을 하건 말건 잠을 쿨쿨 잘 자는 도박자라면 어떻습니까? 괘씸하게 생각되지 않을까요? ^^;;
그러니 도박자의 수면 장애 양상을 지속적으로 추적 관찰하면서 필요한 경우 manage하면 되는 것이지 지나치게 걱정할 일은 아닙니다.
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