임상, 상담 영역에는 일종의 트랜드가 있습니다. 먼 과거에는 우울증이 있었고 몇 년 전부터 성인 ADHD가 유행하고 있으며 최근에는 비자살적 자해(Non-Suicidal Self-Injury)가 관심을 받고 있죠. 명칭이 그래서 그렇지 자살과 전혀 상관이 없다는 보장이 없기 때문에 내담자가 자해를 한 적이 있다고 하면 어떤 임상가라도 긴장하지 않을 수 없습니다. 하지만 자해도 이유와 목적이 다양하기 때문에 심각도의 순으로 한번 정리해봤습니다.
1. PTSD에서 보이는 자해
: 주관적인 고통감이 너무 심하기 때문에 고통감을 상쇄하기 위해 자해를 하는 경우입니다. 내담자가 겪는 고통감이 비현실적인 수준이라 그야말로 미쳐버리지 않으려고 자신에게 의도적으로 상처를 냄으로써 현실로 돌아오려는 시도를 하는 겁니다. 칼로 하는 자해가 가장 많으며 자상을 입으면 느끼게 되는 날카로운 고통감과 흘러내리는 뜨거운 피를 보면 오히려 마음이 진정되면서 내가 미쳐버리지 않았구나 하는 안도감을 잠시나마 느끼기 때문에 습관적으로 자해를 하게 됩니다. 고통감이 심해질수록 자해의 강도와 빈도가 증가하기 때문에 빠른 개입이 필요합니다. 심리평가 결과도 당장 입원을 시켜서 수검자를 보호해야 하나 싶은 수준으로 심각한 상태로 나옵니다. 손목 자해만 해도 다른 목적의 자해에 비해 깊게 긋기 때문에 상처가 깊게 나고 손상 정도도 심한데 만약 약물이나 hanging, 투신 등의 수단을 사용하는 경우는 자살 성공 확률이 급격하게 올라가기 때문에 우울 장애에서 보이는 자살 위험성과 동등한 수준으로 판단하고 곧바로 개입하는 게 안전합니다.
2. 파괴적 관심끌기인 자해
: 자해가 의지 대상(부모, 애인, 보호자 등)의 관심을 끄는데 가장 효과적인 방법이기 때문에 자해를 하는 경우입니다. 그러니까 다른 방법으로는 자신이 원하는 관심, 애정을 얻을 수 없기 때문에 자해를 하는 거죠. 파괴적 관심 끌기의 수단은 항상 가장 효과적인 것으로 판명된 것이기 때문에 관심을 받고자 하는 대상이 가장 예민하게 반응하는 것이 자해인지를 확인하면 입증됩니다. 관심을 받는 게 중요한 LHL, HLH 기질 유형 등이 사용하는 경우가 많으며 관심을 받고 싶을 뿐 자신에게 고통을 주려는 의도는 전혀 없기 때문에 실질적인 상처 없이 극적인 자해 위협이나 협박의 형태를 띄는 경우가 많으며 실제 자해를 하더라도 손상 정도가 크지 않습니다(손목 자해의 경우 꿰맬 정도의 상처가 나지 않음).
3. 방어 행동인 자해
: 자신을 방어하기 위해 효과적인 방법 중 하나로 자해 협박(또는 시도)를 하는 경우입니다. 지나치게 억압적이거나 통제하려는 부모, 주 양육자를 뒤로 물러서게 만들거나 자신에게 주어지는 과도한 압력을 경감시키거나 기대를 좌절시키려는 목적으로 자해를 사용합니다. 얼핏 보기에는 파괴적 관심끌기 목적으로 이용하는 자해보다 위험도가 낮아보이지만 투신 등 역전 불가능한(시도하면 되돌릴 수 없는) 협박을 사용하는 경우는 실수로 죽을 수도 있기 때문에 자해 시도의 치명도(fatality)를 면밀히 평가할 필요가 있습니다. 관계 지향적인 우리나라 문화에서 수용되기 어려운 HML, LML 기질 유형인 자녀들이 주로 사용하는 방어 행동입니다.
자해는 자살 위험성 평가만큼은 아니지만 경우에 따라서는 심각한 결과를 초래할 수도 있고 향후 상담의 진행 방향을 결정하고 임상가와 라포를 형성하는데도 중요하기 때문에 자해의 목적을 이해하는 건 임상가에게 중요하기 때문에 평소에 정리해 둘 필요가 있습니다.
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★★★★☆
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얼마전에 소개드린 아툴 가완디의
'어떻게 죽을 것인가(2015)'와 함께 읽으면 좋은 책입니다.
아툴 가완디의 '어떻게 죽을 것인가'가 죽음을 맞이하는 새로운 시각을 다루고 있다면 철학자인 줄스 에반스의 이 책은 표지에 있는 것처럼 삶을 사랑하는 기술을 이야기하고 있습니다. 죽음과 삶이라는 어찌보면 양 극단에 놓여 있는 두 운명이 주는 전혀 다른 이야기가 하나의 끈처럼 연결되는 걸 보면서 이상한 데자뷔를 느꼈습니다.
일부러 이 순서로 읽은 건 아닌데 '어떻게 죽을 것인가'의 다음 책으로 이 책을 고른 걸 보면 사람의 무의식이란 게 참 무서워요.
줄스 에반스는 고대 철학자의 고전을 현대 생활에 접목시키는 것에 관심이 많은 저널리스트이자 철학자입니다. 이 책에는 우리에게 익숙한 소크라테스, 피타고라스, 아리스토텔리스, 디오게네스, 아우렐리우스, 세네카 뿐 아니라 에픽테투스, 에피쿠로스, 헤라클레이토스 등 다소 낯선 철학자들까지 총 출동합니다. 거기에 스토아 학파, 이오니아 학파, 쾌락주의, 회의론에 이르기까지 다양한 철학 사조들도 소개됩니다.
이 책의 특이점은 철학 관련 책인데도 유독 심리학에 대한 이야기가 많이 나온다는 겁니다. 앨버트 엘리스와 아론 벡, 대니얼 카네만, 마틴 셀리그만 등이 등장하고 그 밖에도 심리학 전공자라면 아주 익숙한 다양한 심리치료와 심리학 이론들이 많이 소개되는데 이는 아마도 저자가 대학 졸업 후 우울증과 PTSD를 인지행동치료를 통해 성공적으로 치유하면서 심리학에 많은 관심을 갖게 되었기 때문이 아닐까 싶습니다.
재미있는 건 제가 예전에 비판적으로 포스팅했던 랜드마크 포럼(관련 포스팅 :
'랜드마크 포럼을 조심하세요')도 소개하고 있더군요. 제목만 보고 당연히 철학책이라고 생각했는데 심리학과 접목하고 있는 부분이 많아서 더 흥미롭게 읽었습니다.
하지만 철학과 심리학의 접목이 살짝 어색한 부분도 있고 저자의 지나친 심리학적 해석 편향이 거슬릴 수도 있기 때문에 이 부분은 장점이 될 수도 있고 단점이 될 수도 있을 것 같습니다.
그래도 철학이란 말만 들어도 머리가 아프고 피하고 싶은 분들이 조금은 편하게 읽을 수 있는 책입니다. 앞에서도 말씀드렸지만 아툴 가완디의 '어떻게 죽을 것인가'와 이어서 읽으면 더 재미있습니다.
닫기
* 행복의 철학은 모두 다양한 질문들에 대한 가치와 믿음, 판단과 관련이 있다. 소크라테스가 주장했듯, 혼자서든 다른 사람들과 함께든, 이런 질문들에 대해 깊이 생각하고 답을 선택하는 일은 그 자체로 좋은 삶의 중요한 부분이다. 정부는 국민들의 이런 과정을 억압하거나 소위 '전문가들'이 고안한 행복의 조립식 모델 속에 국민의 행복을 끼워 맞추도록 강요해서는 안 된다. 그 과정에서 사람의 자율성과 추론능력과 선택을 부정하게 되기 때문이다. 이 세 가지는 모두 사람이 행복하게 살아가는데 중요한 조건인데 말이다.
* 에픽테토스는 '회복탄력성'의 철학을 알리기 위해 자신의 상처투성이 삶을 이용했다. 자신의 운명을 통제할 능력이 상당히 제한되어 있는 상황에서 스토아 철학자들은 어떻게 불확실성과 억압을 극복하고 평정심과 강한 정신력을 유지할 수 있었을까? 이 질문에 대해 에픽테토스는 자신이 통제할 수 있는 것이 무엇이고 할 수 없는 것이 무엇인지를 끊임없이 상기하라고 대답한다.
* 우리는 어떻게 생각하고 무엇을 믿을지 늘 스스로 선택할 수 있다. 스토아 철학자들은 그 누구도 우리의 의지에 반하는 것을 믿으라고 강요할 수 없다고 주장했다. 저항하는 방법만 안다면 아무도 우리를 세뇌시킬 수 없다.
* 우리에게 일어나는 일은 우리의 잘못이 아닐지 모른다. 하지만 그 일에 대해 어떻게 생각하느냐는 우리의 책임이다.
* 세네카는 화로 이어지는 가장 큰 오류는 아마도 모든 게 잘 될 거라는 지나치게 낙관적인 기대일거라고 말한다. 지나치게 낙관적인 기대가 화를 불러일으키는 주요 원인 중 하나라면 그 치유법은, 기대를 낮추고 기대를 좀 더 현실에 맞추도록 노력해서 이 세상에 실망하지 않는 것이다.
* 우리가 삶의 목표라고 말하는 쾌락은 일부 사람들이 잘 모르거나 편견 탓에, 아니면 의도적으로 잘못 해석해서 이해하는 것처럼 방탕한 쾌락이나 관능적인 쾌락을 가리키는 게 아니다. 우리가 말하는 쾌락이란 신체에 고통이 없고 영혼에 문제가 없는 상태다. 즐거운 삶이란 냉철하게 이성적으로 생각하고, 무엇을 선택하든 회피하든 그 근거를 찾고, 영혼을 잠식하는 잘못된 믿음을 없애는 데서 얻을 수 있다.
* 견유주의자로 살려면 남들이 비웃거나 인정하지 않는 것에 둔감해져야 한다. 우리는 남들이 우리를 어떻게 여길지 지나치게 걱정하고, 남들이 인정하지 않을까봐 너무 두려워한다. 그 결과 불안해지고 불행해지며 진짜가 아닌 삶 속에 갇힌다. 따라서 자연스러운 행동을 숨기지 말고 남들이 비웃거나 조롱하더라도 신경 쓰지 않도록 단련함으로써 독립적인 개체로 서야 한다. 견유학파 철학자들은 알지도 못하는 사람들에게 잘 보이고 싶어하지 않는다. 자신의 기준에 따라 좋은 사람이 되기를 바랄 뿐이다.
* 마틴 셀리그먼과 그의 정치적 후원자들은 '객관적 과학'을 정립하면서도 도덕적 가부장주의라는 비난을 피하려는 열망을 담아 '도덕적 판단', '윤리적 논쟁', '자유로운 선택'은 쏙 빼버린 채 좋은 삶의 모델을 만들었다. 내가 보기에 그 세 요소는 인간이 행복하게 잘 살아가는데 아주 중요한 측면들인데 말이다.
* 나는 진정한 관계, 진정한 우정, 진정한 철학 공동체는 작고 친근한 규모로만 가능하다고 생각한다. 오늘날의 세계에는 인간관계를 자동화된 설문으로 대체하고 국민의 자율성을 희생하는 대신 '행복 전문가'들에게 너무 많은 권위를 주는 기계적이고 수단화된 행복의 정치학이 등장할 위험이 있다. 내가 소망하는 것은 좋은 삶에 대한 고대의 개념과 현대의 다원적이고 자유민주적인 정치 사이에서 더 적절하게 균형을 잡는 것이다. 행복은 객관적으로 정의하고 실증적 과학으로 측정할 수 있는 간단한 개념이 아니라는 걸 알아야 하고, 만일 행복이 그런 거라면 이 세상은 훨씬 더 지루한 곳일 거라는 사실을 알아야 한다. 행복에 대한 철학적 접근법의 다원성을 탐구하고, 국민을 동등하게 대화에 참여시킬 수 있는 합리적 성인으로 대해야 한다. 실제적 추론과 균형을 이루는 실증주의, 인문학과 균형을 이루는 과학, 좋은 삶은 한 가지만 있는게 아니라 여러 가지가 있다는 것, 공식적인 행복이라는 목표를 향해 강제로 행진해야 하는 한 덩어리의 대중이 아니라 좋은 것을 찾는 과정에서 서로 돕는 친구들의 모임, 그것이 내가 보고 싶은 모습이다.
* 소크라테스적 전통의 미덕은 자제, 합리성, 자기의식, 중용이다. 소크라테스적 전통에서는 정신에 위계가 있다고 보는데, 의식적이고 이성적인 부분이 최상위에 있고, 직관적이고 감정적이며 욕구와 관련된 부분이 최하위로 여겨진다. 디오니소스적 전통은 소크라테스적 전통과는 완전히 다른 생활방식을 찬양한다. 소크라테스가 합리성과 중용을 설파할 때, 디오니소스는 중용과 통제를 넘어서라고 부추긴다. 무의식적이고 직관적인 힘을 찬양하고, 춤을 추거나 사랑을 나누거나 술에 취했을 때 느끼는 활기와 즐거운 삶을 찬양한다.
덧. 이 책은 e-book으로 읽었기 때문에 북 크로싱하지 않습니다.
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학생 정서행동특성검사에 대해 알고 싶으시면 교육과학기술부에서 발간한 manual을 보시는 게 좋습니다만(사실 제대로 공부하려면 그래야 하지만), 내용이 너무 방대한데다 현장 임상가에게는 불필요한 내용도 많기 때문에 아주 간략하게 핵심만 요약을 해 봤습니다.
교육과학기술부에서 발간한 manual 전문이 필요한 분들은 이 링크(
클릭!)에서 다운로드 받으세요. 2010년에 발간한 manual이라 현재는 검사에 대한 명칭이 조금 바뀌었습니다. 참고하세요.
* 대상
- 초등학교 1~4학년 : 아동 정서행동특성검사지(CPSQ) 실시
- 중고생 : 청소년 정서행동특성검사지(AMPQ-II) 실시
* 실시 절차
- 1차 선별 검사 : CPSQ 또는 AMPQ-II 실시
- 2차(3차) 선별 검사(심층 평가)
-> 내재화 : 우울(CDI/BDI), 불안(SAIC/BAI)
-> 외현화 : ADHD(RS-IV/CASS), 반항/품행문제, 충동성(DIS)
-> 자 살 : BECK, SIQ
: 2차 평가 이상에서는 전문가가 실시하는 대면 검사를 곧바로 실시하는 게 더 낫습니다. 2차 선별 검사에 포함된 자기 보고형 검사 도구들이 별로 신뢰롭지 않거든요. 또한 주의군(위험군) 선별을 위한 과정에 걸리는 시간 때문에 골든 타임을 놓칠 위험성도 있습니다.
* AMPQ-II에서 측정하는 문제
- 내재화 문제 : 정신증, 우울증, 기분장애, 불안, 신체화, 의존성, 식이장애, 학습이해
- 외현화 문제 : ADHD, 강박증, 비행, 품행장애, 성 문제, 대인 관계, 폭력 피해
* AMPQ-II의 다섯 영역
- 1요인 : 걱정 및 생각 (10문항)
- 2요인 : 기분 및 자살 (9문항)
- 3요인 : 학습과 인터넷 (5문항)
- 4요인 : 친구문제 (3문항)
- 5요인 : 규칙 위반 및 가해 행동 (4문항)
+ 위험문항 2문항 (자살 7번, 경련 19번)
* AMPQ-II의 절단점
- 중학생 남 : 학생총점 25점 이상(65T), 교사총점 11점 이상(70T)
- 중학생 여 : 학생총점 27점 이상(65T), 교사총점 10점 이상(70T)
- 고등학생 남 : 학생총점 32점 이상(65T), 교사총점 9점 이상(70T)
- 고등학생 여 : 학생총점 30점 이상(65T), 교사총점 7점 이상(70T)
-> 위험문항은 각 2점 이상
* AMPQ-II의 문제
1. Sensitivity가 너무 높아서 관심군에 속하게 되는 학생 수가 지나치게 많아 2차 선별검사를 담당하는 Wee 센터 등의 담당자 업무 부하가 많이 걸림. 특히 위험 문항에 2점 이상 체크하면 무조건 선정되는 부분이 큰 문제임.
2. AMPQ-II 자체의 문제는 아니지만 관심군에 속한 학생을 대상으로 실시하는 2차 선별검사에 포함된 자기보고형검사의 false-positive error가 높아 관심군에 속한 학생들이 주의군(위험군)에도 속할 가능성이 큰데 비해 평가에 걸리는 시간이 많이 걸림.
* 대안
: 1차에서 실시하는 AMPQ-II의 규준을 손 봐서 false-positive error를 줄이고 지나치게 높은 민감도를 낮춰야 함. true positive인 경우만 선발될 수 있도록 변별력을 높이고 대신 3단계 절차를 줄여서 1차 관심군에 속하게 되면 곧바로 대면 검사가 포함된 평가 과정을 거치도록 절차를 간략화 할 필요가 있음.
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2013년 4월 9일 충북청소년종합지원센터 강의에서 사용했던 PPT입니다.
상담 현장, 그 중에서도 아동 및 청소년 상담을 할 때 흔히 접할 수 있는 정신병리문제를 모아서 3시간 분량으로 만든 자료입니다.
목차는 다음과 같습니다.
* ADHD* 소아/청소년 우울증* Delayed PTSD(성폭력 생존자)* 학교 부적응 문제
내용은 아래와 같습니다.
1. ADHD
* 주 호소 문제의 변별
* ADHD 신화 : 허위 긍정의 오류
* 주의할 점 : 주의력 문제의 구분
* 진단
* 평가
* 평가도구
* 치료
2. 소아/청소년 우울증
* 증상
* 우울증의 구분
* 우울 사고 vs. 우울 정서
* 연령에 따른 차이
* 자살 위험성 평가
* 분노 폭발 : 열등감 내재 확인
3. Delayed PTSD(성폭력 생존자)
* PTSD의 진단 준거
* 왜 Delay되는가
* 변별 진단
* 여아의 자해
* 왜 말하지 못하는가
* 근친 성폭력
* 치유에 중요한 요인들
* 심리평가
* 치유의 3단계
* 치유 단계 별 주의할 점
* 상담의 point
* 성폭력에 대한 통념
4. 학교 부적응 문제
* 1단계 : MR, BIF, BA 배제
* 2단계 : Adjustment Disorder 배제
* 3단계 : 스트레스 요인이 집(PCRP 고려)
* 4단계 : 스트레스 요인이 학교(왕따 고려)
이전에 심리평가자가 아닌 상담자의 입장에서 정신병리적 문제를 다룰 때 고려해야 하는 실질적인 내용을 다룬 자료인
‘상담에서 만나는 정신병리문제’가 성인을 대상으로 한 것이었다면 이 자료는 아동, 청소년 상담을 하는 상담자가 자주 만나는 네 가지 정신병리적인 문제를 다루고 있습니다.
필요한 분들은 얼마든지 내려 받아 사용하셔도 됩니다. 출처만 분명하게 밝혀주세요.
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허위 긍정의 오류
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'
Listening to Prozac(1993)'을 쓴 정신과 의사 Peter D. Kramer의 '우울증에 반대한다(Against Depression, 2005)'를 북 크로싱합니다.
우울증을 낭만화하여 우울을 감수성과 창조성의 원천으로 미화하는 현상을 비판하고 우울증이 얼마나 치명적인 질병인지를 다양한 과학 분야의 연구 결과를 토대로 논증하는 책입니다.
흥미로운 내용도 많지만 관련 전공자가 아닌 일반인이 읽기에는 다소 부담스러울 수 있는 책입니다. 참고하시기 바랍니다.
이 책은 dung님이 북 크로싱하는 책입니다. dung님께 감사드립니다.
이 책에 대한 자세한 내용은 '소개글'을 참고하시기 바랍니다. 이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
* 월덴 3의 변경된 북 크로싱 제도에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!* 국민도서관을 통해 북 크로싱하는 방법에 대해 궁금한 분들은 여기를 클릭!
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처음 이 책의 제목을 봤을 때 든 생각은 '우울증이라는 병은 현대 사회가 만든 것일 뿐이고 실제로는 존재하지 않는다라고 생각하는 저자가 쉽사리 우울증의 낙인을 찍는 세태를 비판한 책이겠구나'였습니다.
그런데 아니었습니다. 오히려 정반대로 우울을 감수성과 창조성의 원천으로 미화하는 현상을 비판하는 책이었습니다. 미국을 포함한 서양은 요즘도 그런가봅니다. 사실 처음에는 예전보다 많이 나아졌다고는 하나 우울증으로 정신과 치료를 받는 걸 다른 사람에게 알리는 걸 상당히 꺼리는 우리나라의 상황과 많이 달라서 좀 생경하다는 느낌을 많이 받았습니다.
저자인 Peter D. Kramer 박사는 'Listening to Prozac(1993)'이라는 책으로 유명한 정신과 의사로 우울증을 마음의 감기 정도로 가볍게 치부하는 사회 일반의 오해와 편견이 우울증의 적극적인 치료를 막고 있다는 점에 분개해서 이 책을 쓴 것 같습니다.
우울 장애 전공인 저자는 세계에서 두 번째로 사망률이 높은 질병인 우울증을 낭만화하는 것을 극도로 경계하면서 우울증이 얼마나 치명적인 질병인지를 의학, 생물학, 통계학 등 다양한 과학 분야의 연구 결과를 토대로 신경 세포 수준에서, 뇌기능에, 심장과 혈관에, 개인의 인지 영역에, 대인 관계 영역에서 인간을 얼마나 철저히 망가뜨리는지를 낱낱이 보여줍니다.
꽤 흥미로운 내용도 많아서 시간이 많이 걸리기는 했지만 저는 끝까지 읽었는데 관련 분야 전공자가 아닌 일반인에게는 추천하기 어려운 책입니다. 단편적으로는 유용한 정보가 많지만 연결성이 떨어집니다. 자신의 환자 이야기를 했다가 갑자기 생물학 이야기를 하는 등 내용의 도약도 상당히 잦고요.
게다가 번역의 문제인지 저자의 문체 탓인지 모르겠지만 상당히 난해합니다. 인터넷 서점의 서평을 보면 단순히 제 독해력의 문제때문은 아닌 것 같습니다.
우울증에 관심있는 정신의학, 심리학 전공자들이라면 몰라도 일반인들께는 추천드리지 않습니다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다
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우울증은 현대인의 감기로 불릴 정도로 이제는 꽤 흔하게 볼 수 있는 정신 장애이고 예전에 비해 "나 우울증으로 정신과 치료나 상담 받고 있어"라고 드러내도 주변 사람들이 백안시하는 정도가 많이 나아졌습니다. 그래서 그런지 몰라도 심리평가를 할 때 우울하다고 호소하는 수검자가 많습니다.
그런데
문제는 심리평가를 실시하는 임상가들이 우울하다는 이야기를 듣자마자 별다른 고민없이 자동적으로 Depressive Disorder(그 중에서도 MDD)를 떠올린다는 것입니다.
우선
'우울하다'라는 말이 수검사/내담자와 임상가에게 전혀 다른 의미일 수 있다는 사실을 알아야 합니다. 서로 같은 내용으로 이야기를 하고 있는 지 확인하기 위해
당사자에게 '우울하다'라는 말이 어떤 의미인지, 무엇을 보고 우울하다고 말하는 것인지 추가 질문(probing question)을 통해 확인해 봐야 합니다.
'우울하다'는 말이 수검자와 임상가 모두에게 동일한 의미를 갖고 있다는 것을 확인해도
다음으로 그것이 우울 사고의 문제인지, 우울 정서의 문제인지 확인해야 합니다. 많은 임상가들이 우울하다고 하면 무조건 우울 정서를 떠올리는데 의외로 우울 정서가 아닌 우울 사고의 문제로 힘들어 하는 수검자도 많다는 걸 아셔야 합니다. 이런 임상가는 우울하다는 주 호소만 보고 MMPI-2를 봤는데 우울 관련 척도가 하나도 상승하지 않으면 당황하게 되고 그래도 거기에서 그치고 다른 검사 sign과 교차 검증하면 되는데 의뢰자의 임상적 인상을 믿고 그냥 우울 장애로 진단을 내린 심리평가보고서를 쓰게 됩니다. 물론 로샤 검사의 DEPI 지표 하나쯤은 달아서 쓰겠지요. 하지만 보고서를 제출하고 나서도 영 찝찝하고 개운하지 않을 겁니다. 왜냐하면 우울 정서의 문제가 아니고 우울 사고의 문제인 것을 우울 장애로 진단을 내려 수검자에게 항우울제를 복용하게 만들 수도 있으니까요.
우울 사고의 문제가 있는 수검자는 MMPI-2에서 우울 관련 척도가 기대만큼 상승하지 않으며(오히려 RC2 척도가 상승), 로샤를 봐도 MOR, C' 등으로 채점할 수 있는 반응이 별로 없습니다. 내면을 들여다 보면 오히려 황량하고 건조한 경우가 많아요. 이럴 때는 Dysthymic Disorder를 의심해 봐야 하는 상황이죠.
물론 Dysthymic Disorder도 우울 장애군에 속하니 우울 장애 진단이 맞지 않냐고 할 수 있지만 치료적인 접근에서 차이가 납니다. 주요 우울 장애로 우울 정서에 의한 고통감이 심하면 필요에 따라 항우울제를 비롯한 약물 치료가 병행되어야겠지만 우울 사고가 주가 되는 경우 약물 치료보다는 긍정적인 정서를 고갈시키는 우울 사고의 핵심 기제를 찾는 작업이 주가 되어야 하니까요.
그런데 이도 저도 아닌 것 같으니 그냥 Depressive Disorder로 애매하게 진단하고 마는데(그것도 R/O 붙여서) 그래서는 안 되죠. 그건 평가자의 직무 유기입니다.
또한
우울하다고 해서 그 이유를 들어보면 온통 신체화 증상만 보고하는 수검자도 있습니다. 이 경우는 somatic complaint가 수반된 우울 장애와 신체화 자체가 수검자의 문제 영역 혹은 관심 영역에서 주로 사용되는 방어 기제인 경우를 구분해야 합니다.
전자는 당연히 내면의 우울 정서와 신체화 증상을 모두 지지하는 검사 sign이 발견될테고 후자는 오히려 대인 관계 영역의 문제를 드러내는 검사 sign이 상대적으로 많습니다.
그러니 수검자가 우울하다 호소한다고 해서 다 같은 우울 장애가 아니라는 걸 알고 꼼꼼히 점검하셔야 합니다.
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'소피의 선택'으로 유명한 작가 윌리엄 스타이런의 우울증 극복기인 '보이는 어둠 : 우울증에 대한 회고(1992)'를 북 크로싱합니다.
이 책은 'dung님'이 소장하던 책을 북 크로싱하는 것입니다. dung님께 진심으로 감사드립니다.
하드커버이기는 하지만 아주 얇은 책이라 소지하기가 편한데 우울증으로 고통받는 사람의 내면 세계를 생생하게 엿볼 수 있습니다.
자신이 우울증에 대해 잘 알고 있다고 자신하거나 그 반대로 우울증에 걸린 사람들이 얼마나 고통스러운지 궁금한 분들에게 추천합니다.
이 책에 대한 자세한 내용은
'소개글'을 참고하시기 바랍니다.
이 책은 변경된 북 크로싱 제도(국민도서관 이용)가 적용됩니다.
이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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★★★☆☆
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YES24
우울증은 정신적 감기라고 불리울 정도로 이제는 이 문제로 고통받는 사람을 주변에서 어렵지 않게 볼 수 있습니다.
다른 정신질환에 비해 상대적으로 너무 많이 알려진 탓에 요새는 우울증을 대수롭지 않게 생각하는 경향이 있습니다만 기분이 우울한 것과 우울증에 걸린 것은 전혀 차원이 다른 이야기입니다.
자살한 연예인들이 우울증을 앓았다는 기사가 나면 키보드워리어들이 "죽을 용기가 있다면 그 용기를 갖고 살아가겠다"는 헛소리를 쉽게 내뱉는데 우울증 환자들이 자살을 선택하는 대부분의 이유는 그 고통이 너무나 심해서 죽음 밖에 방법이 없다는 결론에 이르렀기 때문이거든요.
수련을 받으면서 보호병동에서 정말 심각한 상태의 우울증 환자를 접한 경험이 꽤 있으면서도 정작 당사자가 아니기 때문에 우울증 환자가 경험하는 세상이 얼마나 끔찍하고 고통스러운지 머리로만 알고 있었는데 이 책을 읽으면 우울증때문에 목숨을 끊는 사람들의 심경이 절절히 이해됩니다.
이 책은 '소피의 선택'으로 유명한 미국 작가 윌리엄 스타이런이 썼는데 작가 자신의 우울증 극복기입니다. 작가의 글솜씨로 써서 그런지 이 책을 읽다보면 우울증 환자들이 받는 고통이 정말 뼛속까지 느껴집니다.
100여 페이지에 불과한 얇은 하드커버이기 때문에 휴대하면서 읽어도 무리가 없습니다.
우울증이 얼마나 무서운 병인지 실감나게 경험하고픈 분들께 추천합니다.
더불어 주변에 우울증을 앓고 있는 사람이 있는 분들에게도 추천합니다. 그들을 공감하는데 확실히 도움이 되는 책입니다.
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발레리 위펜의 '여자를 우울하게 하는 것들(A Secret Sadness, 2006)'을 북 크로싱합니다.
이 책은 여성의 우울증 문제를 여성주의 시각에서 조명한 책입니다. 현장에서 우울증 여성을 다년간 치료해 온 임상심리학자가 쓴 책으로 여성 우울증의 원인을 여성들의 성역할과, 관계, 애착의 문제라고 주장하고 있는데 상당히 공감가는 내용이 많습니다.
이 책이 어떤 책인지는
'소개글'을 참고하시기 바랍니다.
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이 책을 읽고 싶은 분은 아래의 북 크로싱 방법에 있는 내용대로 하시면 됩니다.
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★★★☆☆
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YES24
우울증은 정신적 감기로 치부될 정도로 일반인들에게도 널리 알려진 병이지만 그렇다고 해서 알려진 만큼 심각성까지 약한 병이 절대로 아닙니다. 이 책에도 나오지만 자주 우울증으로 고통받았던 것으로 알려진 전 영국 수상 윈스턴 처칠이 우울증을 검은개라고 부르고 우울증의 고통을 검은개가 목줄을 꽉 물고 있는 것과 같은 정도라고 이야기 한 것은 허언이 아닙니다.
'우울증 환자를 함부로 이야기하지 말라' 포스팅에서 말씀드린 것처럼 우울증으로 목숨을 끊는 연예인들을 삶에 대한 의지가 박약한 사람 취급하는 것은 모두 우울증에 대한 제대로 된 지식이 부족하기 때문이죠.
우울증을 야기하는 원인에는 여러가지가 있지만 저는 우울증의 원인을 기질적인 두뇌 문제로 간주하는 접근에 기본적으로 반대하는 편이며 오히려 인간 사회의 관계 갈등 문제에서 찾는 것이 더 적절하다고 보는 편입니다. 그런 점에서 왜 여성이 더 우울증에 취약한가에 주목하고 그것을 성역할 갈등에서 찾은 저자 발레리 위펜의 시각에 전적으로 동감합니다.
실제로 저자는 자신이 치료한 여성 우울증 환자 중 주변 사람과의 친밀한 관계에서 만족을 느끼는 사람이 단 한 명도 없었음을 보고하고 있는데 저도 그렇습니다. 제가 현장에서 만난 여성 우울증 환자들도 대부분 그렇거든요.
보통 책의 제목은 출판사의 대박 바램을 싣고 있기 때문에 책의 내용보다는 출판 부수를 올리기 위한 낚시 성향을 반영하기 마련인데 이 책의 제목은 책의 내용을 지극히 성실하게 반영하고 있습니다. 특히 '혼자 울고 있는 여자를 위한 셀프헬프 북'이라는 부제는 이 책을 읽어야 할 대상과 목적을 명징하게 드러내고 있습니다.
맞습니다. 이 책은 그야말로 우울증으로 인해 혼자 울고 있는 여자를 위한 안성맞춤 셀프헬프 북입니다. 물론 우울한데도 불구하고 이 책을 읽게 된다면 '나는 대체 왜 우울한가', '어떻게 하면 우울하지 않을 수 있는가'에 대한 답을 찾고 있기 때문이겠지요. 아마 그 답을 발견하실 수 있겠습니다.
이렇게 좋은 책을 제가 별 세 개로 평가한 이유는 현장 전문가를 위한 책은 아니기 때문입니다. 수준이 낮아서가 아니라 책을 읽어야 할 독자층이 달라서라고 보시면 됩니다.
닫기
* 우울증 치료를 받으러 온 여성들에게 유용한 질문
:
"어렸을 때 상처받거나 좌절했을 때 누구에게 맨 먼저 달려갔나요?"
-> 우울증 여성들은 어느 누구의 도움도 없이 혼자 해결하려고 애썼던 적이 많다
* 아이들이 안정 애착되었는지를 가늠하는데 유용한 질문
:
"너를 믿어도 되겠니?"
-> 안정 애착된 아이들은 자신을 믿어도 된다고 당당히 말하는 경우가 많다.
덧. 이 책은 북 크로싱 대상입니다.
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2007년 사행산업통합감독위원회가 출범한 이후 좌충우돌, 우왕좌왕 정책 혼선과 각종 실기를 거쳐 내년부터 시범적으로 몇 군데의 치료 센터가 설립되고 향후 전국으로 확대될 예정입니다.
현재 현장에서 일하는 치료자의 수가 태부족인지라 전문가를 교육, 양성, 충원하는 문제가 당연히 대두되었죠. 그런데 일각에서 관련 학부에서 일정 과목을 수강한 후 졸업한 학부 출신을 대상으로 수십 시간의 교육 과정을 거쳐 자격증을 주고 현장에 투입하는 방안을 고려(시험을 보든 말든 별로 차이가 없습니다. 거의 쓸모가 없으니까요)하고 있는 것 같은데 현장에 대해 아무것도 모르는 탁상공론의 전형이거나 자신의 입지를 확보하고 시장(이 말 참 마음에 안 들지만)을 선점하려는 파렴치한 짓에 다름 아니라고 생각합니다.
제가 처음 도박 중독 치료를 하기 위해 현장에 투입되었을 때, 그래도 우리나라에서 손꼽힐 정도로 수련 과정이 엄격하고 치열한 수련 병원에서 3년을 수련한 전문가였는데도 상황을 제대로 통제하고 마음의 여유를 갖고 도박 중독자를 대하게 되기까지 3년이 넘게 걸렸습니다. 아마 현장에서 일을 하는 치료자들은 제가 무슨 말을 하는 지 다들 이해하실 겁니다.
그만큼 도박 중독 치료는 어렵습니다. 단순히 도박자가 병에 대한 인식이 없고 재발이 잦아서가 아니라 온갖 다양한 문제가 중첩되어 있기 때문입니다. 도박 중독은 대부분 집중적인 대면 상담을 기반으로 치료가 이루어지기 때문에 기본적인 상담 기술에 익숙해야 하고 병식이 전혀 없는 경우가 대부분이라서 동기 강화 상담을 자유자재로 해야 하며, 인지적 오류 교정을 위한 인지행동치료에 능해야 합니다. 그 뿐만 아니라 재정 파탄으로 인해 나타나는 부부 갈등, 가족 갈등 해결을 위해 부부 상담과 가족 상담을 할 수 있어야 하며, 기본적인 재정 관리와 채무 변제, 법적 문제를 다룰 수 있을 정도의 전문 지식을 요합니다. 무엇보다도 알코올 중독, 우울증, 불안 장애, 자살 위험성 등의 공존 문제가 있기 때문에 이를 정확하게 진단, 평가할 수 있는 전문성과 함께 적절한 시점에서 약물 치료를 포함한 정신과적 치료를 의뢰, 관리할 수 있는 판단력과 전문 지식이 필수입니다. 이러한 상황을 학부 수준의 상담자가 다룰 수 있다고요? 어림 반 푼 어치도 없는 일입니다.
개인적으로 도박 중독 치료를 위해서는 최소한 3년 이상의 정신과 수련을 기본(이것도 제대로 된 수련 기관에서 받았는지를 확인해야 합니다)으로 하는 정신보건전문요원 1급 또는 임상심리전문가 수준의 자격을 갖추고 거기에 집중적인 교육을 통한 재훈련을 해야만 현장 투입이 가능할 것 같습니다. 그러고도 기관 자체적으로 상당히 intensive한 보수 교육과 사례 관리를 실시해야만 됩니다. 미안하지만 석사 수준의 인력도 도박 중독 치료 현장에서는 물가에 내놓은 철부지나 다름 없습니다. 저 같아도 제 내담자를 못 맡기겠습니다.
그래서 제가 일하는 기관은 모든 전문가가 정신보건임상심리사 1급과 임상심리전문가 자격을 모두 갖추고 있고 2년 이상의 현장 상담 경력이 있는 지원자를 모집합니다. 그러고도 매우 엄격한 면접 절차를 거쳐 전문가를 선발하고 있습니다. 아무리 박사, 교수라도 충분한 상담 경험이 없는 사람은 뽑지 않습니다.
자주 이야기를 하지만 도박 중독 치료자는 누구를 위해 존재합니까? 내 밥그릇을 위해서? 학회를 위해서? 도박 중독 치료자는 도박 중독자와 그 가족의 치료와 재활을 위해 존재하는 겁니다. 그러니 얼렁뚱땅 엉터리 자격증이나 따서 엉덩이 들이밀려는 수작 부리지 말기 바랍니다. 충분한 실력과 전문성을 갖추고 거기에 사명감까지 기본으로 장착한 뒤 도전하기 바랍니다.
덧. 전에도 이야기를 한번 한 적이 있는데 급수가 나누어지는 자격증이 있다면 하급 자격을 가진 사람을 모두 포괄해도 모자랄 정도로 현장의 수요가 정말 많지 않은 이상 일을 할 때 업무의 기준은 대체로 하급 자격이 아니라 상급 자격에 맞추어지게 되고 하급 자격자는 거의 단순 사무 업무를 하게 되는 경우가 많습니다. 제한된 인건비를 갖고 현장의 수요에 대처해야 하니 싼맛에 하급 자격자로 자리를 채우게 되고 제대로 된 치료는 요원하게 됩니다. 그런 의미에서 한국 심리학회에서 추진하고 있는 중독심리전문가 자격의 하급 자격인 중독 심리사나 중독전문가협회의 중독전문가 2급 자격은 잘못된 정책 판단입니다. 임상심리학회에서 왜 임상심리사 자격을 폐지하고 임상심리전문가 자격 하나로 통일했는지 그 과정을 benchmarking 해야 할 것입니다.
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회사 직원이 유럽에 연수(라고 쓰고 관광이라고 읽는다) 다녀오면서 선물로 돌린 오메가 3 capsule입니다(큰 사진의 압박).
오메가 3가 무엇인지 궁금한 분은 이전에 제가 (대충)
포스팅한 내용을 참고하시기 바랍니다.
무려 1000mg이랍니다. @.@
총량이 1000mg이라는 거겠죠?
이틀 전부터 매일 아침 먹고 있습니다. 얼마나 좋아지는지(뭐가?) 몸으로 체험한 임상 실험 결과는 나중에 보고드리겠습니다.
원래 오메가 3는 스트레스 해소와 우울증 예방에 좋다고 하는데 스트레스도 별로 받지 않고 더더군다나 우울증과는 별로 친하지 않은 제게 어떤 효과가 있을지 기대됩니다.
덧. 이거 capsule인데도 냄새가 별로 좋지는 않네요.
덧2. 오메가 3 복용은 알게 모르게 집에 쌓이고 있는 '건강보조식품 해치우기' 프로젝트의 일환입니다.
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우울증 유전자
happyalo님의 블로그에서 트랙백하였습니다.
저는 기본적으로 우울 장애(정신 의학 분야에서는 우울증이라는 말 대신 우울 장애라는 용어를 주로 사용합니다. 우울 장애는 기분 장애의 하위 장애 중 하나이며 일반인들이 흔히 이야기하는 우울증은 주요 우울 장애 내지는 기분 부전 장애 중 하나에 해당하는 것으로 생각됩니다)에 대해 다각적인 접근이 필요하다는 점에 인식을 같이합니다. 우울 장애는 정신 장애의 하나인 만큼 유효 적절한 치료가 필요하다는 점에 동의하고 유효 적절한 치료를 찾아내기 위해 신체 기전과 뇌의 기능 이상, DNA에 이르기까지 다방면에서의 연구가 필요하다는 점에 동의합니다.
그러나 한편으로는 우울 장애에 대한 접근이 지나치게 의학적, 과학적인 수준에만 치우쳐있는 현 상황을 경계합니다. 대부분의 정신 장애가 그런 것처럼 우울 장애도 칼로 자르듯이 명쾌하게 진단을 내리기가 쉽지 않거든요.
보기를 들어 보겠습니다. 정신 분열증과 우울 장애는 정신과의 2대 질환으로 알려진 대표적인 정신 장애입니다. 이 두 장애는 전혀 다른 축의 진단 기준을 사용하며 어느 장애로 진단되느냐에 따라 치료 방법이 매우 달라집니다. 단순하게 보자면
정신 분열병은 인지(cognition)의 문제이고
우울 장애는 정서(emotion)의 문제이기 때문입니다. 그런데 현실은 그렇게 간단하지 않아서 상당수의 정신 분열증 환자는 우울 장애 환자에 버금가는 수준의 우울감을 경험하고 또 상당수의 우울 장애 환자는 정신 분열증 환자에 버금가는 환청과 사고 장애를 보입니다. 그렇기 때문에 정신과 의사들이 골머리를 앓는 경우가 많으며 이런 경우 심리 검사가 진단에 도움이 되기 때문에 임상 심리학자의 손을 빌리게 됩니다.
또한, 우울 장애는 아무런 외부 소인이 없는 상태에서, 그야말로 느닷없이 발생하는
내인성 우울증(Endogenous Depression)이 있는 반면에 짐작이 가는 외부 소인이 있는
반응성 우울증(Responsive Depression)도 있고 반응성 우울증의 경우 외부 소인이 제거되거나 상황이 호전되는 경우, 또는 개인의 부정적인 사고 양식을 교정한 경우(임상 심리학자들의 인지 행동 치료에 의해) 별다른 약물 치료가 없이도 호전되는 경우가 있기 때문에 결코 간단한 문제는 아닙니다.
정신과에 가서 우울감을 호소하면 100% 약물치료를 권하게 되는데 저는 개인적으로 현재의 약물치료에 대해 상당히 회의적입니다. 정신과 의사들이야 약물치료를 신봉하는 사람들이니 거기에 의존할 수밖에 없지만 약물에 반응하지 않는 소위 drug-resistant depression 환자의 숫자는 결코 만만한 것이 아닙니다. 이를 흔히
refractory depression이라고 하는데 제가 병원에 있을 때 관련 연구에 접한 적이 있어 조금은 아는 편입니다.
사실 정신과에서 only 약물 치료를 통해 완치(?)되는 환자의 수는 극히 적으며 상당 수의 환자들에게는 약물이 전혀 반응하지 않습니다. 아무리 약물을 바꾸어도 반응이 없는 경우는 전기 경련 요법(ECT)을 실시하기도 하지만 이 역시 memory impairment의 문제가 있어 쉽게 선택할 수 있는 것이 아닙니다.
그렇기 때문에 저는 약물치료는 약물에 반응하는 일부 환자에게 국한해 사용되어야 하고 비합리적인 신념과 부정적인 사고 양식이 문제가 되는 경우는 심리 치료를 병행하고, 반응성 우울증과 같이 외부 소인이 뚜렷한 경우 제도적, 구조적으로 해결 가능한 부분이라면 환경을 변화시키는 방법을 사용하는 등 다양한 시도를 병행해야 한다고 봅니다. 그러나 도키님이 지적하신 것처럼 현실 상황에서 사회적인 접근은 매우 미비한 것이 사실입니다.
덧 1. 도키님이 말씀하신 '영업확대'에는 부분적으로 동의합니다만(왜냐하면, 정신 보건 전문가들도 먹고 살아야 하는 생활인이니까요.) 심리학자/사회사업가를 정신과 의사와 동일선상에서 바라보시는 것은 조금 억울합니다. 약물 치료를 우선하고 제약 회사로부터 리베이트를 받는 것은 정신과 의사들이지 다른 정신 보건 전문가들에게는 국물도 없거든요. 사실 영업 확대를 통해 금전적인 이득을 보는 것은 약물치료 분야이지 상담 치료와 심리 평가로는 먹고 살기가 어렵습니다. 제가 알기로 서울 시내에서 임상 심리학자가 운영하는 클리닉 중 손익 분기점을 넘어 이익을 내고 있는 곳은 기껏해야 열 손가락으로 꼽을 정도입니다. 그나마도 주 업무인 심리 치료보다 심리 검사 도구의 판매, 각종 강의를 통해 근근이 수입을 보전하는 정도입니다. 정신 보건 사회 사업가의 형편도 이보다 낫지는 않다고 들었습니다. 심리학자와 사회사업가와 같은 정신 보건 전문가들은 정신 장애에 대한 환상을 불식시키고 일반인들도 거부감없이 정신 보건 서비스를 이용할 수 있도록 누군가가 쌓아놓은 허상의 벽을 부수는데 일조하고 있다고 감히 말씀드릴 수 있습니다.
덧 2. 최근 우울증 환자가 증가한다는 것은 반응성 우울증 환자가 증가하는 것이 아닐까 생각합니다.
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그녀의 자살
Andrew님의 블로그에서 트랙백하였습니다.
정신과에서 다루는 정신 질환은 매우 다양하지만 그 중에서 굳이 2대 질환을 선택하라면 대부분의 의료진이 정신 분열증과 우울증을 꼽는데 주저함이 별로 없을 것입니다. 특히 환자의 숫자로 보자면 우울증 환자는 정신 분열증 환자와 비교가 되지 않을 정도로 많습니다. 가까운 주변을 잘 둘러보면 정신과 치료가 필요할 만큼 우울 증세가 심한 사람이 아마도 한 사람쯤은 있을 겁니다. 그렇게 우울증은 이미 우리에게 익숙해진 정신 질환입니다. 그래서일까요? Andrew님의 글에도 있는 것처럼 '자살할 용기가 있으면 어떻게든 살 수 있다'라고 너무나도 쉽게 이야기하는 사람들이 많이 있습니다. 과연 그렇게 쉽게 이야기할 수 있는 걸까요?
제가 병원에서 본 그들은 그렇게 쉽게 판단하고 평가할 수 있는 사람들이 아니었습니다. 그들은 살아가야 할 의지를 잃어버린 사람들일 뿐 아니라 삶의 의미 자체를 잃어버린 사람들입니다. 그들은 용기가 무엇인지 잊어버린 사람들이고, 패배와 자학과, 자신을 처벌하는 것에 길든 사람들입니다.
우울증 환자들이 경험하는 절망감의 바닥을 모르는 분이라면 감히 그들을 놓고 이러쿵저러쿵 하지 말기 바랍니다. 그들은 그렇지 않아도 죽을 만큼 힘든 사람들입니다. 그냥 그들이 갖지 못한 삶의 기쁨과 용기와 의미가 있음에 감사하고 그들 몫까지 열심히 사시기를 바랍니다.
저는 최소한 그 절망감의 바닥을 간접적으로나마 느껴 보았기에 저에게 주어진 삶에 하루하루 감사하며 살고 있습니다.
마지막으로 삼가 고인의 명복을 빕니다. 저세상에서는 슬픔 없는 삶을 누리기를 바랍니다.
비보를 접한 지 2시간도 채 되지 않았는데 벌써 그녀가, 그녀의 연기가 그립습니다.
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